2019年12月，歐洲卒中組織（ESO）發布了急性腦出血口服抗凝劑逆轉指南。
該指南按照GRADE（分級、評估、發展和評估）的方法，對10個急性腦出血口服抗凝劑逆轉臨床決策相關問題進行了文獻檢索、系統分析及多學科討論，評估了現有證據的質量，並給出了基於證據的建議。
如果沒有足夠的證據提出建議，則提供專家意見。本文對10個急性腦出血口服抗凝劑逆轉相關問題的推薦意見及專家意見進行簡要概括。
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01 對於使用維生素K拮抗劑（VKA）期間發生腦出血（ICH）的成人患者[國際標準化比值（INR）高於正常水平]，與安慰劑相比，使用凝血酶原複合物 [PCC；包含3種（II、IX、X）或4種（II、VII、IX、X）凝血因子]是否會降低死亡率，改善功能結局，減少嚴重不良事件（SAE）的發生率，減少血腫擴大，或快速使INR正常化？
➤ 推薦意見：VKA相關的ICH成年患者（INR高於正常值），推薦使用PCC以降低死亡率和使INR正常化（證據質量：非常低+ ；推薦等級：強↑↑）。
02 對於使用VKA期間發生ICH的成人患者（INR高於正常水平），與FFP相比，使用PCC[包含3種（II、IX、X）或4種（II、VII、IX、X）凝血因子]是否可降低最長隨訪時間內的死亡率，改善最長隨訪時間內的功能結局，減少SAE的發生（血栓形成、液體超負荷及其他），或快速使INR正常化，或減少血腫擴大？
➤ 推薦意見：VKA誘發的ICH成人患者，更推薦使用PCC，而不是FFP（證據質量：中等++ ；推薦等級：強↑↑）。
關於時間和劑量的推薦
➤ 專家建議：VKA誘發的ICH成人患者，如果INR≥2，建議PCC的使用劑量為20~50 IU/kg；如果1.3≤INR＜2，PCC用量為10~20 IU/kg（6/6位專家推薦）。
03 對於使用VKA期間發生ICH的成人患者（INR高於正常水平），與不治療、PCC或FFP相比，採用維生素K是否可以降低最長隨訪時間內的死亡率，改善最長隨訪時間內功能結局，減少SAE的發生（血栓形成、液體超負荷及其他），或減少血腫擴大？
➤ 推薦意見：VKA相關的ICH成人患者（INR≥1.3），推薦首先靜脈注射10 mg維生素 K快速逆轉——但不包括PCC，以防止INR的再次升高——減少血腫擴大，並降低死亡率（證據質量：非常低+ ；推薦等級：強↑↑）。
04 對於使用VKA期間發生ICH的成人患者（INR高於正常水平），與安慰劑或 FFP相比，使用重組FVIIa（rFVIIa）是否能降低最長隨訪時間內的死亡率，改善最長隨訪時間內的功能結局，減少SAE的發生（血栓形成、液體超負荷及其他），減少血腫擴大或快速使INR正常化？
➤ 推薦意見：VKA相關的ICH成人患者（INR≥1.3），逆轉劑不推薦使用rFVIIa以改善結局，減少血腫擴大或快速保持INR的正常化（證據質量：非常低+ ；推薦等級：強↑↑）。
05 對於使用VKA期間發生ICH的成人患者（INR高於正常水平），與安慰劑或 FFP相比，使用氨甲環酸（tranexamic acid）是否能降低最長隨訪時間內的死亡率，改善最長隨訪時間內的功能結局，減少SAE的發生（血栓形成、液體超負荷及其他），減少血腫擴大或快速使INR正常化？
➤ 推薦意見：VKA相關的ICH成人患者（INR≥1.3），不推薦使用氨甲環酸進行逆轉（證據質量：非常低+ ；推薦等級：強↑↑）。
06 對於使用新型抗凝劑（NOAC）期間發生ICH的成人患者，與安慰劑相比，使用PCC[包含3種（II、IX、X）或4種（II、VII、IX、X）凝血因子]是否可以改善功能結局或降低死亡率、 SAE的發生或血腫擴大？？
➤ 推薦意見：NOAC相關的ICH成年患者， 如沒有特定的逆轉劑時，建議考慮使用4種（II、VII、IX、X）凝血因子PCC（37.5-50 IU/kg），以使凝血試驗正常（證據質量：非常低+ ；推薦等級：弱↑）。
07 對於使用新型抗凝劑（NOAC）期間發生ICH的成人患者，與FFP（PICO7）相比，使用PCC[包含3種（II、IX、X）或4種（II、VII、IX、X）凝血因子]是否可以改善功能結局或降低死亡率、 SAE的發生或血腫擴大？
➤ 推薦意見：NOAC相關的ICH成年患者， 逆轉劑不建議使用FFP來改善結局， 降低死亡率，減少血腫擴大或逆轉NOAC的影響（證據質量：非常低+ ；推薦等級：弱↓）。
08 對於使用達比加群期間發生ICH的成人患者，使用idarucizumab（無對照）是否對凝血試驗、功能結局、死亡率或嚴重不良事件的發生有影響？
➤ 推薦意見：達比加群相關的ICH成人患者，建議採用idarucizumab作為逆轉劑。但目前的臨床證據有限（證據質量：低++ ；推薦等級：強↑↑）。
09 對於使用Xa因子抑制劑期間發生ICH的成人患者，使用andexant alfa（無對照） 是否可改善功能結局、SAE（血栓，其他）的發生或凝血試驗？
➤ 推薦意見：利伐沙班或阿哌沙班相關的ICH成年患者，如果條件允許，建議使用andexanet alfa逆轉。基於低質量的臨床證據，建議進行臨床隨機對照試驗。因為是否可以取得超過預期的臨床效果仍存在很大的不確定性（證據質量：低++ ；推薦等級：弱↑）。
10 對於使用Xa因子抑制劑期間發生ICH的成人患者，使用ciraparantag（無對照） 是否可改善最長隨訪時間內的功能結局， SAE（血栓，其他）的發生或凝血試驗？
➤ 推薦意見：除了用於臨床試驗之外，不建議使用Ciraparantag（證據質量：非常低+ ；推薦等級：強↑↑）。
附：抗凝相關腦出血治療流程圖
醫脈通編譯自：European Stroke Organisation Guideline on Reversal of Oral Anticoagulants in Acute Intracerebral Haemorrhage. European Stroke Journal 2019， Vol. 4(4)294–306.