被保險人死亡原因不明情況下的保險責任承擔

江蘇經濟報 發佈 2020-01-23T15:33:40+00:00

第五條約定,被保險人猝死、被保險人患疾病,造成被保險人身故或傷殘的,保險公司不承擔支付保險金的責任。

張某1、張某2系死者張某的法定繼承人。2019年4月27日,張某在保險公司投保了一份國壽保老年版(60-80歲)保險。保險期間一年,被保險人為張某本人,身故保險金受益人為被保險人的法定繼承人。保險單載明,張某投保的險種包括國壽夕陽紅意外傷害保險和國壽老年人特定意外傷害保險,保險金額均為50000元。其利益條款第四條約定,在本合同保險期間內,被保險人在境內遭受意外傷害,保險公司依下列約定支付保險金:一、被保險人自該意外傷害發生之日起180日內因意外傷害導致身故的,按照本合同約定的保險金額扣除已支付的傷殘保險金支付身故保險金,本合同的該項保險責任終止。第五條約定,被保險人猝死(但另有規定的除外)、被保險人患疾病,造成被保險人身故或傷殘的,保險公司不承擔支付保險金的責任。

2019年5月21日,張某被發現摔倒在家中衛生間地面上。張某1遂撥打「120」急救,經醫生檢查確認老人已死亡。當日,張某1到派出所報案,稱其父親張某於2019年5月20日夜間在家裡衛生間小便時摔倒死亡。警方經勘查排除他殺,並向張某1出具了一份情況說明。次日,江蘇省某醫院防保所向原告張某1出具兩份居民死亡醫學證明(推斷)書,一份載明張某的死亡原因系摔倒死亡,另一份載明張某的直接死亡原因為冠心病。在辦理完張某後事後,張某1持保險單向保險公司理賠,保險公司以張某的逝世非意外導致,不屬於保險合同約定的責任範圍為由出具《拒絕給付保險金通知書》。另查,張某曾於2014年患腦梗死、高血壓3級、冠心病住院治療。

法院經審理認為,涉案保險合同條款中對「意外事故」已有明確釋義,即指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。該釋義應作為保險合同約束雙方權利義務關係的一部分,具有合同約束力。張某1、張某2主張死者張某系摔倒致死,屬意外事故,但提交的證據僅能證明張某被發現時摔倒在衛生間後死亡的事實。防保所出具的兩份居民死亡醫學證明(推斷)書,相互矛盾,且該醫院是在未對張某進行診斷、檢驗的情況下出具的證明書,故兩份居民死亡醫學證明(推斷)書均不能作為認定張某死亡原因的證據。事故發生後,張某1、張某2未及時報險、報警要求進行屍體檢驗,導致無法通過法醫鑑定等方式確定張某是否因意外死亡,故張某1、張某2對導致被保險人張某的死亡是否因意外事故致死無法查清存在過錯。保險公司也無證據證明張某的死亡系非意外事故,且明確表示無證據證明張某的死亡原因。綜合舉證責任、承保風險所占事故原因的比例等因素,法院依法酌定保險公司按意外身故保險金的40%向張某1、張某2賠付。

[評析]人身保險合同糾紛案件中,被保險人死亡原因不明情況下的保險責任承擔問題,各地法院判決不一。有的判決駁回原告的訴訟請求,有的判決保險公司全額承擔保險賠償責任,也有的判決綜合舉證責任、承保風險所占事故原因的比例等因素,依法酌定保險公司按比例賠付。對於本案,亦存在不同觀點。

筆者通過研判中國裁判文書網數十篇裁判文書後認為,法院認定被保險人的死亡是否屬於意外身故保險責任範圍,往往與個案中被保險人的具體死亡情形、被保險人訂立保險合同時是否履行誠實告知義務、保險合同的具體內容、事故發生後保險公司與受益人有無及時進行屍體檢驗,以及採取了哪些具體事後措施等密切相關,故審理此類案件時需仔細研究個案的特殊性。對於本案,筆者同意盱眙縣法院的裁判觀點。理由如下:《最高人民法院關於民事訴訟證據的若干規定》第二條規定,當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或證據不足以證明當事人的事實主張的,由負有舉證責任的當事人承擔不利後果。本案張某1、張某2為證明張某的死亡系意外事故,除當庭陳述外,向法院提供了當地派出所出具的情況說明、火化證明等。而保險公司提出張某的死亡系非意外事故的抗辯,卻未提供證據加以證明,且明確表示無證據證明張某的具體死亡原因。現張某的屍體已經火化,不具備進行屍體檢驗查明死亡原因是否為意外事故的條件,其是否系意外身故已無法查明,被保險人張某的損失系由承保事故或者非承保事故造成已無法確定。《最高人民法院關於適用若干問題的解釋(三)》第二十五條:「被保險人的損失系由承保事故或者非承保事故、免責事由造成難以確定,當事人請求保險人支付保險金的,人民法院可以按照相應比例予以支持。」故綜合本案舉證責任、承保風險所占事故原因的比例以及受益人事後過錯等因素,應酌定保險公司按意外身故保險金比例向張某1、張某2賠付。

本案判決生效後,法院根據人身保險合同糾紛案件審理情況,向保險公司發出司法建議書。建議書認為,儘管保險公司在保險合同條款中對「意外事故」作出明確釋義,但實際操作過程中,因購買老年版保險的多為老年人,他們往往沒能注意到該釋明條款,或對該釋明條款中的「意外」兩字存在理解偏差,抑或在事故發生後缺乏法律意識,在未及時要求進行死體檢驗的情況下即將屍體火化,導致原、被告雙方就被保險人的傷殘、死亡結果是否系意外事故所致,是否屬於保險責任範圍存在爭議。為減少此類矛盾的發生,法院建議:一是保險公司在銷售老年版保險的過程中,應加強對相關從業人員尤其是保險營銷人員的專業知識培訓,進一步強化對「意外事故」、免責條款等的釋明義務,確保投保人在正確、充分理解的基礎上自願選擇是否參保,必要時可通過語音輸入、視頻錄入等方式,完善合同訂立的程序;二是保險公司在知曉事故發生後,應當及時聯繫被保險人或其家屬,主動查明事故原因,避免因被保險人的死亡原因無法查清而承擔相應的法律責任。董 蒙

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