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「保險案例」保險因何免賠?出險後未及時報險

實踐中,保險人免責條款根據生效要件不同主要分為三種:一是保險合同約定的一般免責條款,經保險人履行提示和明確說明義務後生效;二是保險合同約定以法律、行政法規的禁止性規定作為免責事由的免責條款,保險人無需明確說明,經提示後即生效;三是法定保險人免責條款,保險人既不需要明確說明也無需提

2020-01-23 15:38 / 5人閱讀過此篇文章  

□唐世銀

案情:被保險人出險後未及時報險

某甲為其轎車向某保險公司投保車損險、三者險等。保單載明:下列情況下,不論任何原因造成的人身傷亡、財產損失和費用,保險人均不負責賠償……(二)駕駛人有下列情形之一者:1.事故發生後,在未依法採取措施的情況下駕駛被保險機動車或者遺棄被保險機動車離開事故現場。

後某甲駕駛涉案車輛發生側翻的單方道路交通事故,某甲留下車輛自行離開現場回到住所。路政人員巡查發現事故報警,道路交通事故認定書認定某甲負全部責任,但未認定事故的性質和原因。保險公司不予理賠。某甲主張保險合同中的免除保險人責任條款未經提示和明確說明,並且經鑑定投保單和投保人聲明中手書的簽字非其本人書寫。


爭議焦點:投保人以保險人未盡到免責條款的提示和明確說明義務索賠

法院經審理認為:投保單和投保人聲明處的投保人簽字不是本人所簽,保險人未就保險合同中的免責條款向投保人盡到提示和明確說明義務,該免責條款不發生效力。但是發生交通事故後立即停車、保護現場並報警等候處理是每一個取得駕駛資格的駕駛人員應當知曉的基本常識。本案中,某甲在事故發生後離開現場,後在具備報警或報險條件時仍未及時報警、報險,且未能提供合理說明。可以認定其具有重大過失。雖然保險合同中的免責條款無效,但是駕駛人在事故發生後因重大過失未及時通知保險人的行為導致本案交通事故的性質、成因無法查清,符合《保險法》第二十一條規定的免賠情形。保險人有權拒絕承擔賠償責任,原告的訴訟請求法院不予支持。

上訴法院同意一審法院意見。

評析:依據《保險法》第二十一條,保險人免賠

保險人免責條款的效力具有相對獨立性,以保險合同的生效為前提,卻不必然隨保險合同的生效而生效。實踐中,保險人免責條款根據生效要件不同主要分為三種:一是保險合同約定的一般免責條款,經保險人履行提示和明確說明義務後生效;二是保險合同約定以法律、行政法規的禁止性規定作為免責事由的免責條款,保險人無需明確說明,經提示後即生效;三是法定保險人免責條款,保險人既不需要明確說明也無需提示,保險合同生效時即發生法律效力。

法定保險人免責條款是立法機關出於保護公序良俗、維護保險秩序之目的,在法律、行政法規中對投保人、被保險人或受益人設立禁止性規範或課以特定義務,並明確規定在投保人、被保險人或受益人違反禁止性規定或未履行特定義務時保險人對保險事故不承擔賠償或者給付保險金責任的條款,如保險法中規定的投保人故意製造保險事故、被保險人故意犯罪導致傷殘或死亡等。其效力直接來源於法律、行政法規的規定,而無需當事人在保險合同中特別約定,更不以保險公司履行提示或明確說明義務作為生效要件。

具體到本案,駕駛人因重大過失未及時通知保險人,導致保險事故的性質和原因無法查清,符合《保險法》第二十一條「投保人、被保險人知道保險事故發生後,應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔賠償或者給付保險金的責任,但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外」的規定,該條屬於法定免責條款,在保險合同生效時即對合同各方當事人產生法律效力。值得注意的是,本案中《保險法》第二十一條的內容已經納入保險合同約定且保險人未就該免責條款進行提示和說明,故該保險合同中約定的免責條款未生效,但這並不影響保險法的效力,保險人仍可依據法律規定不承擔保險責任。