來源：復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科

什麼是腔鏡甲狀腺手術？

腔鏡手術，是通過較小的手術切口插入光源、攝像頭和外科器械等設備，外科醫師根據傳輸到顯示器中的影像進行手術。

腔鏡甲狀腺手術(endoscopic thyroid surgery，ETS)已經發展了20餘年，可以完成甲狀腺切除、中央區淋巴結清掃等操作。目前大致分為兩種：

•頸部無切口的全腔鏡手術

•頸部小切口的腔鏡輔助甲狀腺手術（也叫Miccoli術），在腔鏡技術輔助下，縮短開放手術的切口，在不影響療效的前提下，縮小手術瘢痕。

腔鏡手術治療甲狀腺癌，可靠嗎？

腔鏡手術的最大優點是微創，能減小頸部的手術瘢痕，術後康復也更快。但它也有一定局限性，腔鏡下存在一些「盲區」，如Ⅶ區淋巴結等。

對ETS能否根治甲狀腺癌，專業界還有爭議，需要根據患者的具體情況謹慎選擇。此外，腔鏡手術對外科醫生的技術要求更高，手術費用也較高。

哪些患者適合做腔鏡手術？哪些不能做？

並非所有患者都需要、或能夠接受ETS。根據國內外專家的共識，同時滿足以下5個條件的，建議做腔鏡手術。

•年齡15~45歲；

•惡性腫瘤直徑≤2厘米、沒有侵犯鄰近器官；

•沒有出現廣泛淋巴結轉移、轉移的淋巴結沒有相互融合；

•沒有上縱隔（上圖Ⅶ區）淋巴結轉移；

•患者對美容的願望很強烈。

有以下情況，則不能做腔鏡手術。

•有嚴重凝血功能障礙、心肺功能障礙，不能耐受全身麻醉和手術；

•頸部做過手術或放療；

•甲狀腺癌二次手術。

腔鏡甲狀腺癌手術怎麼做？

ETS有多種方式，主要包括：

經胸乳入路

這是目前最常用的一種術式，切口在乳暈處。它為醫生提供的手術視角與開放手術類似，方便操作。

它的優點是頸部不留瘢痕、胸前小切口瘢痕容易遮蓋，可以同時做雙側腺葉手術。但是，由於胸骨和雙側鎖骨頭的遮擋，對VI區淋巴結的清掃存在盲區，容易造成VI區淋巴結殘留，增加復發風險。因此，如果患者存在明顯的中央區淋巴結轉移，醫生會謹慎選擇這種術式。

經自然腔道

最有代表性的是經口腔入路，切口位於口腔內。

它的優點是體表無瘢痕、口腔黏膜癒合能力強，因而損傷小、恢復快，術後早期就可以全身淋浴，並且中央區淋巴結和喉返神經暴露更充分。

但由於切口在口腔內，可能增加感染機會。此外，醫生的操作空間狹小，手術難度增加。

Miccoli手術（腔鏡輔助甲狀腺癌手術）

這種手術是在頸部做一個小切口（通常2~3厘米），在內鏡輔助下切除甲狀腺。目前認為，對於沒有明顯淋巴結轉移的乳頭狀癌，它的效果與開放手術相當。對於頸側區淋巴結清掃，它能更好地顯示IIA及IIB區淋巴結，相對開放手術能更順利地完成。

對於擔心切口大影響外貌、側頸淋巴結轉移最大徑不超過2厘米、沒有淋巴結融合和外侵的患者，醫生可能首先考慮Miccoli手術。

但是，與開放手術相比，腔鏡輔助技術不能將手術部位充分暴露在醫生眼前，因此對於以下三種情況，醫生仍然推薦開放手術。

•頸部淋巴結轉移較多

•腫瘤外侵明顯

•局部血管發生黏連

機器人腔鏡手術

目前常用的是達文西機器人系統，醫生可以在三維、高清、放大的手術視野下操作，它比人手更精細、更靈活，還能避免人手的顫動，具有腔鏡輔助無可比擬的優勢，操作更加穩定可靠。但它價格昂貴、操作不慎可能造成組織損傷。

按照國內指南， 符合以下條件可以考慮機器人腔鏡手術。

•腫瘤直徑不大於2厘米；沒有侵犯氣管、食管和血管神經等鄰近器官

•沒有出現頸部淋巴結廣泛轉移、腫大淋巴結沒有融合固定

•上縱隔淋巴結沒有腫大

•患者知情同意，並且有強烈的美容願望。

有以下情況不能做此手術：

•頸部做過手術或放療

•孕期或哺乳期女性

•頸部短平、胸廓畸形等

•胸骨後甲狀腺腫

•分化型甲狀腺癌，有甲狀腺外侵犯累及周圍器官、廣泛頸部淋巴結轉移或腫大淋巴結融合固定、轉移的淋巴結囊性變；

•轉移淋巴結直徑大於2厘米，出現遠處轉移，甲狀腺背側腫瘤突出甲狀腺被膜外。

•有嚴重凝血功能障礙、心肺功能障礙，不能耐受全身麻醉和手術

腔鏡手術可能有哪些風險？

腔鏡手術的併發症分為兩類，一類與甲狀腺手術本身有關，另一類則與腔鏡技術有關。對於前者，腔鏡技術的風險並不顯著高於開放性手術。後者主要包括暴露不充分可能造成的腫瘤殘留、操作不規範造成的腫瘤種植轉移等，醫生會通過嚴格把握手術適應證，規範操作，儘可能避免這些風險。

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文章來源：復旦大學附屬腫瘤醫院頭頸外科

原標題：得了甲狀腺癌，我能選擇腔鏡手術嗎？

作者：王宇（復旦大學附屬腫瘤醫院，頭頸外科-主任醫師）、共同撰寫：復旦大學附屬腫瘤醫院 張婷婷醫生