來源：庖丁解剖學
對於坐骨神經痛的原因，很多的醫者將其籠統的歸納在一起，而不去仔細區分其中不同的病因和不同的受累節段，更有甚者，將坐骨神經痛與腰椎間盤突出症不加區別的等同在一起。只要有腰痛伴隨下肢的痛、麻感，便將其定為腰椎間盤突出症，以至於患腰椎間盤突出症的人群越來越多。尤其是隨著ＣＴ，核磁共振的普及，病人動不動就去做個ＣＴ檢查，接著便有很多人被告知腰椎間盤有程度不同的突出。
坐骨神經痛到底是怎麼回事呢？
坐骨神經它的根來源於腰部４、５節段和骶部１、２、３節段的脊神經前支。由上述５個前支穿過腰大肌，合成骶叢，並沿此肌下降。骶叢的大部分神經合併成坐骨神經。沿盆腔後壁下降，至梨狀肌下孔處穿出盆腔入臀部。於臀後部肌肉內下行，至大腿中下部分為脛神經和腓總神經。 這樣，將坐骨神經痛的大體來源首先分為：根性、叢性、及乾性坐骨神經痛。同時，又由於坐骨神經受累部位及受累的直接與否，表現出三種不同的坐骨神經痛，即：放射性、反射性、牽涉性。正是因為如此，才使得坐骨神經痛的表現林林總總，各不相同，十分複雜，如入迷魂陣中，不能一針見血的指出真正的病因所在，給治療帶來了極大的困難。
01
根性坐骨神經痛（又稱上段坐骨神經痛）
常見原因有腰椎間盤突出，腰椎管狹窄，神經根出口處軟組織卡壓炎症等症狀。表現為受累神經根支配區域的麻木、疼痛、酸脹、怕冷等。腰４、５椎間盤突出壓迫腰５神經根，常表現為腰部、臀後部酸痛、大腿後側及小腿前外側至足背內側、大拇指的痛、麻、酸、脹、冷等。而腰５～骶１椎間盤突出壓迫骶１神經根，常表現為腰部，臀後部的酸痛、麻木、大腿後側、小腿後外側、足背外側至小趾、足跟、足底的痛、麻、酸、脹、冷等。
02
叢性坐骨神經痛（又稱中段坐骨神經痛）
是位於盆腔的骶叢受到壓迫或刺激所致。表現為腰臀腿部、多部位、多節段、整個下肢前、後、外側及足背內、外側、足跟、足底的麻木疼痛、酸脹、怕冷等。
03
乾性坐骨神經痛（又稱下段坐骨神經痛）
主要是坐骨神經在盆腔出口處及以下的行徑路線上受到壓迫或刺激所致。
根性坐骨神經痛
常見的病因有：
１、 腰椎間盤突出；
２、 神經根的壓迫與損傷（椎管狹窄、滑脫、類風濕、結核、骨質疏鬆等）；
３、 炎症；
４、 先天畸形。
診斷要點
１、 椎旁壓痛，叩擊痛，活動痛。由於神經根受壓同時，神經根後支受累所致。
２、 屈頸試驗（＋）。由於做動作時牽拉硬膜襄及根袖所致。
當腰４、５椎間盤突出，腰５神經根受壓時，疼痛表現為以臀部、大腿後部、小腿前外側、足背內側處疼痛、麻木感，而腰５、骶１椎間盤突出、骶１神經根受累時，主要在同側小腿的後外側和足背的外側及足底的麻、痛症狀。
在頸椎病的三個惡性循環中講到：頸椎間盤的退變與椎周組織的繼發性改變之間的惡性循環，同樣也適用於腰突症患者的解釋。當有腰椎間盤退變時，壓迫神經根前支在受累的同時，後支也受累，而後支支配椎旁的肌肉、韌帶等軟組織，會引起這些軟組織的疼痛不適等症狀。反過來講，椎周的軟組織，尤其是肌肉、韌帶等軟組織受到勞損後，也會刺激脊神經的後支，反射性的引起坐骨神經痛症狀。
放射性坐骨神經痛和反射性坐骨神經痛的區別
放射性坐骨神經痛 銳痛 路線清楚路線連續
反射性坐骨神經痛 鈍痛 路線模糊 路線中斷
大部分情況下，椎間盤的退變是內因，外受風、寒、濕、勞損導致的椎周軟組織損傷是外因，腰腿痛的發作有幾種情形：
１）有時是受內因起主導作用，外因不明顯，其中有一部分患者沒有明顯的腰部叩痛不適症狀，只有下肢的症狀；
２）另一部分病例是外因起主導作用，有極明顯的腰部酸痛不適症狀，同時伴有下肢症狀；
３）還有一部分患者，外因表現明顯，腰部酸痛不適長期存在，而內因尚未起很大的變化，因此只有腰痛而無下肢症狀。
不同階段的表現
我們在臨床上發現有很多的腰突症患者都是在先有外傷及腰痛的基礎上，經過幾年後逐步出現下肢症狀的，這些症狀出現時的變化也是多種多樣的，看似毫無規律可尋，實際有規律可尋，是同一疾病，即腰腿痛在不同階段的不同表現而已。
對此現象的解釋是：
1.年輕患者急性外傷引起
年輕人，由於急性外傷，急性發病致椎間盤纖維環破裂，短時間內髓核突出，壓迫神經根會出現以下二種情況：
Ａ）當以疼痛為主，麻木輕度時，說明此時以神經根周圍的脂肪組織受壓迫為主，脂肪組織出現了無菌性炎症，刺激神經根，導致了嚴重的疼痛，而神經根的受卡壓並不嚴重，通過休息、理療、針刀松解神經根外口、內口等，松解神經根周圍的炎性脂肪組織，伴有椎周肌肉韌帶損傷，叩擊痛明顯者，行針刀刺激松解或必要時加用適量骶療，即可很快痊癒。
Ｂ）當急性發病時，以麻木，肌肉萎縮為主，或出現馬鞍區麻木，大小便失禁時，則保守治療的療效會下降，手術治療為主要的選擇。
2.老年性腰腿痛者
老年性腰腿痛者，常常先有腰痛，數年後甚至數十年後才逐步出現下肢的症狀，這類情況一般是由於椎周肌肉、韌帶等軟組織勞損後，產生了疼痛，而疼痛導致肌肉的痙攣，疼痛與痙攣二者之間又是一個惡性循環，不斷地互相加重對方的症狀。椎間盤在正常情況下承受著生理負荷，緩慢的進行著生理性的退化，而由於緊張肌肉產生的額外負荷，長期的作用於椎間盤纖維環上，致使纖維環的退變加速，經過數年的不堪重負後，終於開始破損，就像磨破了外皮的籃球一樣，內膽從薄弱處突出，髓核突出，壓迫到神經根，於是便產生了下肢的坐骨神經痛症狀（根性症狀）。 此類患者的坐骨神經症狀是十分複雜的，表現多種多樣而混雜不清，既有腰部症狀，又有臀腿部症狀，既有放射性神經痛，又有反射性、牽涉性神經痛，單純的對某個病因進行治療往往不能取得徹底的痊癒，而要針對多個病因逐一進行治療才行。
叢性坐骨神經痛
病因：
１、慢性盆腔炎，附件炎。
２、骨盆外傷，髂腰肌和梨狀肌損傷或炎症，以及骶髂關節炎
３、腫瘤
４、攝護腺炎
５、糖尿病
６、感染
診斷要點：
１、多乾性疼痛，即同時具有多個神經干受累症狀
如：Ａ、坐骨神經向下肢放射痛
Ｂ、股Ｎ：向大腿前部的放射痛
Ｃ、臀上Ｎ：向骶部的放射痛
Ｄ、臀下Ｎ：向臀部的放射痛
Ｅ、閉孔Ｎ：向膝部的放射痛交替或同時出現
Ｆ、陰部神經：向會陰部的放射痛
Ｇ、股後側皮神經：向大腿後側的放射痛
其中，Ｂ、Ｅ為腰叢，都有來源於腰４神經根的神經纖維。
２、腰骶部叩擊痛，且訴「舒服」
３、膝腱反射及跟反射同時減弱或消失
４、骨盆有疾患
乾性坐骨神經痛
診斷要點
１、 「環跳」部深壓痛，伴放射致下肢及足的疼痛、麻木。６０％的病人伴有膕窩點、腓總神經點痛，腰部無明顯壓痛、叩擊痛及活動痛。
２、下肢旋轉試驗（＋），約１０％的梨狀肌受損，外旋試驗（＋）。
３、乾性定位症狀，表現為脛Ｎ及腓總Ｎ支配區感覺運動及反射障礙。
引起乾性坐骨神經痛者有１２個病因
01
梨狀肌損傷－導致坐骨神經痛
02
臀中肌損傷－臀梨綜合症－坐骨神經痛
特點：壓痛及異常改變在臀中肌上，伴有坐骨神經痛症狀出現，這時，通過梨狀肌的中介，才會出現坐骨神經痛症狀，臨床分析：２／３由臀中肌損傷致使坐骨神經痛症狀，１／３由梨狀肌損傷致使坐骨神經痛症狀。
以上所致症狀是較典型的放射性坐骨神經痛，另外一種情況：臀中肌本身損傷，臀中肌由坐骨神經的分支臀上Ｎ支配，臀中肌的損傷影響了臀上神經，由此，反射性的引起坐骨神經症狀。
我們可以把神經系統想像成家裡的電路系統，主幹道受損時，支路會受嚴重影響，又反過來講，某一個電器出現問題時，其它的電器也會出現一定程度的影響，但這種影響是較小的，正如臀中肌本身損傷引起的坐骨神經痛往往是不典型的、模糊的一樣。
按這個電生理線路的思路去思考，那麼，錯綜複雜的坐骨神經痛、麻症狀便會逐步的理出頭緒來。
03
腰３橫突綜合徵
腰３椎橫突綜合徵臨床意義：
Ａ、在此征初期，可引起同側的臀肌痙攣，臀中肌、梨狀肌痙攣－－－坐骨神經痛
Ｂ、間歇性跛行：原因在於造成臀肌痙攣－－－臀肌及梨狀肌痙攣－－－臀肌疼痛痙攣
這是一種動脈缺血性間歇跛行，與椎管狹窄症的間歇性跛行不同，見下表：
椎管狹窄性跛行－－開始跛行的距離短－－開始跛行的感覺：沿坐骨神經或股神路線放射性的麻木疼痛－－－緩解的姿勢：必須完全下蹲片刻坐、站均不能緩解
臀上動脈缺血性跛行－－開始跛行的距離較長－－開始跛行的感覺：肌肉酸痛無力伴有輕度麻木－－－緩解的姿勢：坐、站、靠片刻可緩解，下蹲也可
治療：對腰椎管狹窄症患者，用骶療療效較好。同時行針刀的神經根內、外口松解可取得很高的治癒率。
對於腰３椎橫突綜合徵患者，用針刀治療效果極佳。一般一至二次即可痊癒。
Ｃ、橫突綜合徵到後期會引起同側臀肌萎縮。
4
三個肌筋膜區損害可引起乾性坐骨神經痛
Ａ、骶旁區：
Ｂ、髂後區：後１／３髂嵴處區；
Ｃ、臀外區：臀大肌外緣，大轉子稍後方。
此三個區受力大，方向多，活動頻繁，易受傷影響到有關的腰臀肌再影響到坐骨神經乾性坐骨神經痛。
05
股後肌群下滑囊炎-坐骨神經痛
以前將上述５種症狀稱為腰椎間盤突出症的殘留症狀。我認為，腰突症時，往往同時合併有上述５種疾病。
06
影響到腓總神經
股二頭肌腱內側緣影響到腓總神經。足踝抬不起來，感覺力不從心。
07
腓骨頭向後的微小移位影響腓總神經
08
小腿前外側不適
小腿前外側不適（沉、脹、酸、痛、麻）症狀持續性，類似筋膜間室高壓縮綜合徵。
09
膕窩及小腿後側部痛、脹、不適
膕肌及後的滑襄影響到脛神經所致。
10
腓淺Ｎ筋膜出口卡壓
位置：小腿中、下１／３處左右，腓骨處有筋膜出口，粘連緊張卡壓Ｎ，牽拉Ｎ出現典型的周圍Ｎ卡壓綜合徵。
11
腓深Ｎ內側終支被卡壓
感覺第１、２或３趾以及跖趾關節、掌側的麻木，不適及疼痛。位置：第１、２跖趾關節背側，近端一靜脈處。
12
屈趾肌腱鞘炎
第１、２趾最多，按狹窄性腱鞘炎治療。
坐骨神經痛，從它出發到足趾結束。一路行程上不同部位，不同程度、不同形式的壓迫或刺激，會引起不同表現的坐骨神經痛。在臨床上若不加以仔細的鑑別區分，只用一元論來解釋，以一元論來指導本病的治療，是行不通的，必須應地置宜，針對不同的病情制定不同的治療方案，這樣才能真正在坐骨神經痛的治療上達到一個全新的高度。
一個治療方法再好，也必須做到胸有成竹，才可下刀如神。弧刃針標準療法在對坐骨神經疼痛的治療上確實有奇效，但這把刀在不同的人手中會發揮出不同的作用。若醫者首先對引起坐骨神經痛的原因不明，仍然以西醫的腰突症的一元論來指導臨床治療的話，必定會遭到很大的挫折。
來源：影領學苑
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