明明白白做超聲(22-4):不同類型多胎妊娠超聲檢查

蹉跎春秋 發佈 2020-01-02T20:55:28+00:00

一、多胎妊娠結構的顯示和辨認絨毛膜性妊娠6~9周時超聲檢查可以很容易顯示雙胎及多胎妊娠,通過孕囊數目對絨毛膜性的辨認達100%,但在中期妊娠以後的正確顯示率明顯降低。


一、多胎妊娠結構的顯示和辨認

(一)雙胎性別

來自同一個受精卵的雙胎性別相同,來自不同受精卵的雙胎性別可以相同,也可以不同。前者為單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠或單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎妊娠,後者為雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠。因此,性別的不同有助於診斷雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠,並且可以排除單卵雙胎特有的一些異常或疾病。根據性別分布規律,所有單卵雙胎及50%的雙卵雙胎妊娠是相同性別的,因此有2/3的同性別的雙胎妊娠不能確定其為雙卵雙胎抑是單卵雙胎。

(二)絨毛膜性

妊娠6~9周時超聲檢查可以很容易顯示雙胎及多胎妊娠,通過孕囊數目對絨毛膜性的辨認達100%,但在中期妊娠以後的正確顯示率明顯降低。絨毛膜性的辨認可以幫助確定雙胎的性質。

早期妊娠中分離的妊娠囊的數量就是絨毛膜囊的數量,顯示分離的胎盤提示受精卵種植的位置不同,也可以確認絨毛膜性;妊娠10~14周以後可以通過雙胎間的羊膜與胎盤交界的形態判斷絨毛膜性。對於單一的或融合的胎盤,孕囊之間隔膜的厚度、層次、膜的根部的「T」征、「λ」征等有助於雙絨毛膜囊和單絨毛膜囊的辨認。

由於結構不同,雙絨毛膜囊雙胎妊娠和單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠的分隔厚度不同(圖4-1)。前者由兩層羊膜和兩層絨毛膜四層組成,後者由兩層羊膜組成。這些組織學特點有助於超聲顯像檢查顯示分隔膜厚度。有研究者認為,在26孕周以前根據分隔膜的厚度有可能預測絨毛膜數來提示雙胎的類型。26孕周以後隨著妊娠的進展,分隔膜逐漸變薄,通過分隔膜的厚度來估計絨毛膜性難度相對加大。中期妊娠以後以分隔回聲厚度2mm為界,>2mm提示為雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎,≤2mm則提示為單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎。但也有研究者提出以分隔膜厚度>1mm為單/雙絨毛膜囊的界限值。增厚的分隔膜提示為雙絨毛膜囊雙胎妊娠。


(三)胎盤

妊娠早期第七周時胎盤即可顯示,典型的胎盤迴聲可以在第10周得以顯示。而此時多胎妊娠也容易顯示,可以比較容易辨認雙絨毛膜囊和各自胎盤的位置(圖4-2),對雙卵雙胎及單卵雙胎做出診斷。如果受精卵著床位置比較近,胎盤邊緣融合在一起,超聲檢查則不能顯示兩個獨立的胎盤,也就難以憑超聲顯像檢查顯示胎盤數目來區分單絨毛膜囊雙胎和雙絨毛膜囊雙胎。隨著胎兒的生長胎盤的超聲顯像檢查辨認愈加困難,有時候位於子宮腔側壁的胎盤超聲顯像檢查有可能在羊膜腔前壁和後壁均有胎盤迴聲顯示,或當胎盤分葉時超聲顯像檢查可能將一個胎盤誤為兩個胎盤,由此誤為雙絨毛膜囊雙胎或單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎。


儘管有時雙卵雙胎著床的位置非常近,但在生長過程中會出現生物學競爭,隨著胎盤的增大,兩個胎盤的競爭明顯,相互推移會在其接觸處形成高起的回聲凸向羊膜腔內,形成所謂的「雙胎峰」征(圖4-3A);在高起的回聲頂部可見膜狀回聲伸向羊膜腔內分隔兩個胎兒,呈「人」字形或「λ」征,(圖4-3B)向胎盤表面延續。在單卵單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎妊娠中,其分隔的羊膜直接起源於胎盤的表面,呈「T」形(圖4-4),不會出現上述的「雙胎峰」征和「λ」征。藉助此回聲特點,可以區分雙絨毛膜囊雙胎和單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎。



有研究者利用「雙胎峰」征評價三胎妊娠,認為在早期妊娠中「雙胎峰」征同樣適應於三胎妊娠(圖4-5)。


需要注意的是在單絨毛膜囊雙胎中會顯示類似「雙胎峰」的回聲,但內部無絨毛回聲(見4-1B,4-4);在中期妊娠,單獨利用「雙胎峰」征分辨雙絨毛膜雙胎妊娠可能不夠準確,結合使用胎盤數量、胎兒表型、分隔膜的厚度等敏感性可以達到91.7%,特異性97.3%,隨著妊娠的繼續,到16~20周有7%的雙絨毛膜妊娠「雙胎峰」征會消失。因此在中晚期妊娠「雙胎峰」征消失並不能排除雙絨毛膜雙胎。

二、多胎妊娠超聲評估要點

雙卵雙胎和由單個受精卵在不同時期形成的雙胎妊娠形成了雙胎的不同類型。超聲檢查中要特別注意不同類型雙胎的特點。

(一)雙卵雙胎妊娠

雙卵雙胎妊娠均形成雙絨毛膜囊雙胎妊娠。胎體之間存在兩層絨毛膜和兩層羊膜,相對單絨毛膜雙胎要厚一些,尤其是在早期妊娠超聲檢查時更為明顯;高頻超聲檢查放大圖像有時可以顯示分隔的層次;「雙胎峰」征或「人」字狀回聲、「λ」征也是早期妊娠中分辨雙絨毛膜雙胎的重要徵象。當雙胎具有不同的性別時,可以肯定為雙絨毛膜雙胎。但同性別並不排除為雙卵雙胎,有37%的雙卵雙胎性別相同。

來自雙卵雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎多有較好的結局。

(二)單卵雙胎妊娠

兩個胎兒來自同一受精卵,分別或共同享有一個絨毛膜腔(雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎或單絨毛膜雙羊膜雙胎),或共享一個羊膜囊(單絨毛膜—單羊膜雙胎)。除雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎外,所有的單絨毛膜雙胎均為單卵雙胎,其中,單絨毛膜雙胎妊娠可占單卵雙胎妊娠的2/3,單羊膜囊雙胎妊娠僅占1%。

與雙卵雙絨毛膜囊雙胎妊娠比較,單卵多胎妊娠需要關注的問題更多,孕婦和胎兒發育過程中均面臨較高的的風險。首先是孕婦和胎兒的併發症比較多,包括妊娠期糖尿病、妊娠子癇等,三體綜合徵、新生兒腦癱的發生率也比較高,Pharoah統計的發生率分別是44.8‰和12.6‰,而同樣的情況在單胎中僅有2.3‰。除併發症較多且嚴重外,較高的死亡率也是殘酷的,有統計報告雙胎妊娠活產的死亡率高出單胎妊娠活產死亡率5倍;妊娠12周至足月妊娠雙絨毛膜囊雙胎的流產死亡率是3%,單絨毛膜囊妊娠的流產率高達15%。

單卵雙胎特有併發症的檢查是超聲顯像檢查的重要內容。10%~15%的單絨毛膜雙胎妊娠會發生雙胎輸血綜合徵(TTTs),由其引發的圍產兒死亡占多胎妊娠圍產期兒死亡的17%;一胎宮內死亡後,約一半的存活胎兒出現繼發損傷。在單羊膜腔雙胎中,臍帶纏繞也是圍產兒死亡的重要原因。

多胎妊娠胎兒畸形的發生率明顯高於單胎妊娠,可以發生在單卵雙胎妊娠中,也可以發生在多卵多胎中;常見的是單卵雙胎妊娠中的胎兒畸形。可以是雙胎中兩個胎兒發育都不正常,也可以是雙胎中一個胎兒發育異常,但多數畸形比較嚴重。除聯體雙胎、無心畸形序列等雙胎特有的併發症外,超聲顯像檢查必須注意對每一個胎兒進行檢查以排除胎兒其他的異常存在。


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