編者按
近年來，歐洲、美國、加拿大、日本和中國高血壓指南相繼更新，這些指南是如何對β受體阻滯劑（BB）單藥治療或BB+鈣通道阻滯劑（CCB）聯合治療進行推薦的呢？本文對此進行匯總。
一 2017美國高血壓指南[1]
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β受體阻滯劑雖不作為一線治療藥物，但對於缺血性心臟病或心衰患者仍是一線用藥。對於需要使用β受體阻滯劑的支氣管痙攣型氣道疾病患者，心臟選擇性的β受體阻滯劑是首選。比索洛爾和琥珀酸美托洛爾是射血分數降低的心衰（HFrEF）患者的首選。
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對於穩定性缺血性心臟病（SIHD）合併高血壓（BP≥130/80 mm Hg）患者，若有強適應證（如既往心肌梗死、穩定性心絞痛）可選擇β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作為一線治療藥物，必要時聯合其他藥物（如非二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑）進一步控制高血壓（Ⅰ類推薦，收縮壓B-R級證據，舒張壓C-EO級證據）。
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對於SIHD合併心絞痛和持續難治性高血壓患者，推薦在β受體阻滯劑治療方案的基礎上加用二氫吡啶類CCB（Ⅰ類推薦，B-NR級證據）。
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既往心肌梗死或急性冠脈綜合徵患者，推薦使用超過3年的長期β受體阻滯劑治療方案控制血壓（Ⅱa類推薦，B-NR級證據）。
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冠心病合併心絞痛和既往心肌梗死（不合併HFrEF），且心肌梗死病史大於3年的患者，應考慮使用β受體阻滯劑和/或CCB控制血壓（Ⅱb類推薦，C-EO級證據）。
二 2017加拿大高血壓指南[2]
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對於成人舒張期高血壓、合併或不合併收縮期高血壓患者，初始治療選擇中包括β受體阻滯劑（用於年齡<60歲的患者，B級證據）；二線治療的聯合治療方案中可選擇非二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑，但應用需謹慎（D級證據）。
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對於穩定性心絞痛但無既往心衰、心肌梗死或冠狀動脈搭橋手術的患者，初始治療可選擇β受體阻滯劑或CCB（B級證據）。
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對於有近期心肌梗死的高血壓患者，初始治療應包括β受體阻滯劑和ACEI（A級證據）。
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對於收縮功能障礙（射血分數<40%）的患者，推薦ACEI（A級證據）和β受體阻滯劑（A級證據）作為初始治療，二線治療可加用二氫吡啶類CCB（C級證據）。
三 2018中國高血壓指南[3]
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本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇，應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合併臨床疾病情況，合理使用藥物，優先選擇某類降壓藥物。
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我國臨床主要推薦應用的優化聯合治療方案是：二氫吡啶類CCB+ARB；二氫吡啶類CCB+ACEI；ARB+噻嗪類利尿劑；ACEI+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑。
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二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑：CCB具有擴張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消Β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯合可使不良反應減輕。
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高血壓合併穩定性心絞痛的降壓藥物應首選β受體阻滯劑或CCB（Ⅰ，A）。
四 2018歐洲高血壓指南[4]
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在所有降壓藥物中，ACEI、ARB、β受體阻滯劑和利尿劑均被隨機對照臨床試驗證實能夠有效降低血壓和心血管事件，因此是制定降壓治療策略的基礎（Ⅰ，A）。
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當有特定的臨床情況如心絞痛、心肌梗死後、心衰或需控制心率時，建議β受體阻滯劑與任何其他幾大類藥物聯合使用（Ⅰ，A）。
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β受體阻滯劑與ACEI、CCB或利尿劑的單片複方製劑可以使用。
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在既往有心肌梗死的高血壓患者中，β受體阻滯劑和腎素-血管緊張素系統（RAS）抑制劑作為治療的一部分（Ⅰ，A）；對於症狀性心絞痛患者，推薦使用β受體阻滯劑和/或CCB（Ⅰ，A）。
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對於HFrEF患者，推薦的降壓治療藥物包括ACEI或ARB、β受體阻滯劑、利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑（如有必要）（Ⅰ，A）。
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對於需要控制心率的高血壓患者，需考慮使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB（Ⅱa，B）。
五 2019英國NICE成人高血壓指南[5]
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對血鉀水平超過4.5 mmol/L的成人難治性高血壓患者第4步治療時，考慮使用一種α受體阻滯劑或β受體阻滯劑。
六 2019日本高血壓指南[6]
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β受體阻滯劑不包含在指南推薦的一線降壓藥中，但仍被歸類為主要的降壓藥物。β受體阻滯劑適用於以下高血壓患者：交感神經過度激活的年輕患者，勞累性心絞痛，心肌梗死後，高血壓合併心動過速，高心排血量的高血壓包括甲亢、高腎素性高血壓和主動脈夾層所致。需要指出的是，β受體阻滯劑存在異質性，分為β1選擇性、非選擇和α受體阻滯劑三種類型。在高血壓患者中，長效β1受體阻滯劑經常被使用。
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由於β受體阻滯劑可能會誘發冠狀動脈痙攣，血管痙攣性心絞痛患者使用β受體阻滯劑時需要聯合使用CCB。
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與冠狀動脈器質性狹窄有關的心絞痛的一線治療藥物是CCB和無內在擬交感作用的β受體阻滯劑。
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對於既往心肌梗死患者，β受體阻滯劑、RAS抑制劑和醛固酮受體拮抗劑可以降低死亡率和改善預後。
七 2019中青年高血壓管理中國專家共識[7]
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β受體阻滯劑是一類具有異質性的降壓藥物，阿替洛爾的研究結果不應外推至其他非阿替洛爾β受體阻滯劑，特別是那些具有更高β1受體選擇性、血管舒張或抗氧化特性的β受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛或奈必洛爾。新發布的中國和歐洲高血壓指南堅持推薦β受體阻滯劑以及其他四類降壓藥作為初始治療選擇。這對於年輕的高血壓患者非常重要，特別是那些明顯交感神經激活的患者，如臨床表現為心率增加（>80次/分）。
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對於無合併症的中青年高血壓患者，5大類降壓藥物均可作為初始治療選擇。鑒於中青年高血壓患者多有交感神經系統（SNS）或RAS激活，β受體阻滯劑、RAS抑制劑（ACEI或ARB）在此類患者中降壓（尤其是降低舒張壓）療效確切，可以優先採用。β受體阻滯劑尤其適用於伴心率增快、合併冠心病、心衰的患者。
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對合併多項心血管疾病危險因素的高危患者、2級或3級高血壓、或單藥控制不佳的患者，應採用聯合治療。優先推薦ACEI或ARB聯合二氫吡啶類CCB或利尿劑；也可採用β受體阻滯劑聯合CCB或利尿劑（合併代謝紊亂者慎用）；或ACEI或ARB聯合β受體阻滯劑。不建議ACEI與ARB聯用。
參考文獻：
1. Whelton PK, et al. Hypertension. 2018 Jun; 71(6): e13-e115.
2. Leung AA, et al. Can J Cardiol. 2017 May; 33(5): 557-576.
3. 中國高血壓防治指南(2018年修訂版). 中國心血管雜誌. 2019; 24(01): 24-56.
4. Williams B, et al. J Hypertens. 2018 Oct; 36(10): 1953-2041.
5.https://www.nice.org.uk/guidance/ng136/resources/hypertension-in-adults-diagnosis-and-management-pdf-66141722710213
6. Umemura S, et al. Hypertens Res. 2019 Sep; 42(9): 1235-1481.
7. Liu J, et al. Int J Clin Pract. 2019 Oct 1: e13426. doi: 10.1111/ijcp.13426.
（來源：《國際循環》編輯部）
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