近年來，新發突發呼吸道病毒發病率逐年增加，從2003年新型冠狀病毒（SARS）、2009年甲型H1N1流感病毒、2012年中東呼吸道窘迫綜合徵病毒，到2013年人感染H7N9流感病毒等新型呼吸道病毒不斷爆發。從目前上述病毒爆發引起的公共事件病死率來看，SARS冠狀病毒肺炎9.5%，重症H1N1約10%~5%，H7N9禽流感約40%。顯然，病毒性肺炎病死率高，已嚴重危害人民健康及社會穩定。
2019年12月底以來，湖北省武漢市及全國其他地區陸續出現不明原因肺炎病例，截至2020年1月23日零點，全國確診549例，疑似137例，治癒28例，死亡17例。為此，2020年1月18日國家衛健委發布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第二版）》， 值此之際，我幫大家解讀一下新型冠狀病毒肺炎究竟有什麼症狀，臨床醫生如何檢測、識別與分流以及治療類似病例，個人怎樣做好防護。
充分認識新型冠狀病毒性肺炎
2020年1月12日，世界衛生組織（WHO）正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為2019-nCoV（2019新型冠狀病毒），其中2019代表最早出現的年份，n代表Novel（新的），CoV代表 Coronavirus （冠狀病毒）。
2019新冠狀病毒與SARS相似性很高，都屬於正鏈RNA病毒，目前尚不知曉該病毒傳染源。初步推斷似乎與華南海鮮市場野生動物傳播有關，主要通過飛沫、氣溶膠以及分泌物接觸傳播。
目前收集到的臨床病例數據顯示：患病者多為中年、男性居多，大多無基礎疾病，平均發病時間6天，早期發現病例大多數存在華南海鮮市場接觸暴露，但近期發生病例大多無海鮮市場暴露，與某種野生動物相關尚不明確。現已證實該病毒可造成人傳人，患者臨床症狀主要以發熱、乏力、乾咳為主，部分患者因疾病進展逐漸出現呼吸困難，呼吸系統受累明顯，其他器官損害少。影像學報告顯示63.7%患者表現為雙肺磨玻璃影改變，發病早期表現為雙側，單純性磨玻璃影，後逐漸進展，少數進展迅速可伴肺實變。
快速識別疑似病例是關鍵
2016年我國成人CAP指南強調病原學傾向判斷。此次武漢肺炎發生的最早期，專家組根據指南中強調的流行病學、臨床特徵、實驗室檢查及影像學特徵等，迅速判定診治方向為「病毒性肺炎」。
臨床醫生在接診肺炎患者時，也應首先根據患者臨床特徵、實驗室及影像學檢查報告，進行簡單鑑別，區別患者是細菌性肺炎、支原體衣原體肺炎、軍團菌肺炎，或是病毒性肺炎。
同時，還需要對不同類型病毒性肺炎進行鑑別。不同類型病毒性肺炎臨床表現相似，包括發熱、咳嗽、呼吸困難等。但胸部CT往往能顯示異常。
從上圖可以發現，SARS冠狀病毒肺炎胸部CT表現為雙側、磨玻璃狀間質性改變，類似機化性肺炎樣改變。而MERS肺炎在胸部CT顯示雙肺多葉段瀰漫性磨玻璃改變，肺野外側明顯。而本次新型冠狀病毒肺炎則更加突出的表現為雙肺瀰漫性磨玻璃改變，發病早期表現為雙側，單純性磨玻璃影，後逐漸進展，少數進展迅速可伴肺實變，少見胸腔積液。
我給大家分享了部分病毒性肺炎的臨床特徵與影像學改變，幫助臨床醫生進行鑑別診斷。
另外，關注新型冠狀病毒性肺炎的同時，切記不能忽視重症流感。流感的疾病負擔和社會危害並不低於本次新型冠狀病毒性肺炎。我們對2019年我國流感相關呼吸系統疾病超額死亡率分析顯示，中國平均每年88100流感相關呼吸系統疾病超額死亡，其中約71000的死亡發生於60歲以上老人。
重症流感患者常合併基礎疾病，除呼吸衰竭外，還容易出現急性腎損傷、繼發嚴重院內感染、中毒性腦病等嚴重併發症。
在流感流行與新型冠狀病毒爆發並存的時期，臨床醫生一定要及時、準確識別不同類型病毒性肺炎，進行精準治療，控制疫情蔓延。
精準識別疑似病例，正確實施感染預防與控制措施
WHO於2020年1月12日發布了針對疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染的臨床處置指南，強調預檢分診：如何識別並分類；立即實施正確的感染預防與控制措施。
結合前面講述的鑑別診斷，如果患者有流行病學史，並滿足發熱症狀、影像學特徵及血象特徵者，都需要考慮為2019新型冠狀病毒性肺炎疑似病例。
再給大家分享一下早期呼吸科門診、普通病房及急診早期鑑別路徑。首先應判斷社區獲得性肺炎（CAP）診斷是否成立，再進行病原傾向性判斷，如符合病毒性肺炎，需要再次詢問流行病學史，再次符合則定義為不明原因病毒性肺炎疑似病例，需要將隔離、上報、會診、病原標本採集、網絡直報等工作同時進行。
如患者入院時已出現嚴重呼吸道感染、急性呼吸窘迫、膿毒症休克等狀態無法直接獲取流行病學史，也應儘可能採集疫區或類似病人接觸史等信息，以便及早採取隔離、上報等措施。
再跟大家強調，核酸檢測是目前我國推薦的新型冠狀病毒性肺炎診斷的金標準。病原標本採集時，應嚴格按照操作規範，採集痰液、咽拭子、下呼吸道分泌物標本，避免「假陰性」診斷。
同時，發現疑似病例的醫療機構應立即採取預防與控制措施。做好標準防護、患者分類識別、飛沫預防、接觸預防及氣溶膠產生的醫療措施。
小結
此次「武漢肺炎」的爆發，也為我們敲響警鐘，要提高對病毒性肺炎的認識和重視。希望通過王一民醫師的介紹，廣大臨床一線的工作人員能夠提高臨床精準判斷能力，團結一心，戰勝疾病。同時，也需要做好廣大群眾的防範措施宣教。包括：
- 關注手衛生的重要性
- 注意咳嗽禮儀：胳膊肘遮擋，不要手捂
- 戴口罩：普通防護外科口罩，給高危患者操作或者接觸體液需要醫用口罩防護
- 避免接觸家畜、家禽及野生動物
- 請勿隨地吐痰
- 社會科普：懷疑呼吸道傳染病及時就醫，保持家人隔離，戴口罩就醫，正確傳播傳染病知識，不要謠傳，相信官方。