骨科在線

訂閱

發行量:37 

鏡下研刀丨脊柱外科顯微鏡下手術之教學篇

作者:中日友好醫院骨科-脊柱外科 鄒海波 王宇鳴 李中實【鏡下研刀】:自本周開始,我們將每周推送一期有關顯微鏡下脊柱手術的實用文章。結 論 顯微鏡是一種手術輔助工具,與其它任何手術工具沒有區別。

2020-01-04 12:54 / 0人閱讀過此篇文章  

作者:中日友好醫院 骨科-脊柱外科 鄒海波 王宇鳴 李中實

【鏡下研刀】:

自本周開始,我們將每周推送一期有關顯微鏡下脊柱手術的實用文章。文章內容由骨科在線編委會微創組副主編,來自中日友好醫院的鄒海波教授提供。系列內容既精彩又實用,其中包括技術指導、器械知識以及臨床手術案例解析等。今日帶來第一期,脊柱外科顯微鏡下手術之教學篇。

偶爾進行脊柱手術的骨科醫生除非在住院醫生時受過專門的訓練,否則將很難掌握脊柱顯微手術技術。如果每年主刀的脊柱手術不到15例,最好建議繼續使用放大鏡進行比較開放的手術而不要開展顯微手術。要記住的是,使用放大鏡進行手術要求的切口長度不會小於術者的瞳距(62毫米),如果切口長度小於該值,使用放大鏡進行手術時將不能獲得深部切口的立體視線。而採用顯微鏡進行手術的話,切口減小至22-33毫米,顯微鏡的光學系統還能保持立體視線。顯微鏡的第二個優點是能提供良好的照明,不管傷口多深都能保持最佳光照。

顯微手術是一種「鎖孔」手術。所有的外科醫師必須也是一名優秀的解剖學家,「鎖孔」手術醫生更是如此,其對脊柱解剖的掌握必須更加細緻,甚至以毫米為單位。外科醫師使用關節鏡進行膝部手術、使用腹腔鏡進行腹部手術時,其開口雖然比鎖孔更小,但其手術的區域是較大的空腔,配以各種廣角鏡頭及放大系統,腔鏡手術成為可能。人們也曾試圖發展腰椎間盤手術的腔鏡系統,但由於缺乏腔鏡插入的空腔,這條道路異常崎嶇。總之,目前微創脊柱手術的標準是顯微手術,而成功顯微手術的基礎則是對解剖的詳盡了解。

為掌握患者病情,脊柱外科醫生必須能獨立閱讀普通MRI片而不需要放射科醫生的幫助。放射科醫生對我們的作用主要是驗證我們的MRI讀片結果(特別是有法律意義時),並在MRI圖像較困難時給予一定幫助。作為顯微脊柱外科醫師,應該能閱讀常規頸、腰椎椎間盤突出或椎管狹窄的MRI圖像,對各種神經壓迫症的病理有透徹理解,並可在坐標紙上準確定位病變部位(圖1)。掌握了精細的解剖知識又有顯微鏡的放大和照明作用,顯微外科醫生就能非常嫻熟地完成手術(手術時間通常為常規開放椎間盤摘除術的一半)。

圖1閱讀MRI圖像時在坐標圖上定位病變所在的脊柱解剖節段及位置

開展顯微鏡脊柱手術的最好方法是在一個顯微技術開展成熟的中心接受規範的住院醫生培訓,該技術常規包含在神經外科醫生的培訓計劃內,但仍然有許多骨科培訓中心仍習慣佩戴頭燈及放大鏡進行手術,頭燈及放大鏡不是好的脊柱手術的教學或學習工具,住院醫生必須按以下步驟進行培訓。

教授脊柱顯微手術

顯微手術技術的基礎培訓(及繼續教育)可以分為兩種:理論教學和實踐培訓。理論教學主要包括:閱讀(如:書籍、圖譜、雜誌、摘要);參與教學論壇如各種講座、研討會和培訓班;參加教學查房、臨床討論會和醫院專科會議;與同事、老師和專家進行討論。另一部分是實踐培訓,需要將所學理論與手術技術融會貫通,因此單純理論教學是不夠的。手術技術(特別是顯微手術技術)需要精細、協調的操作動作,與彈奏樂器或體育活動類似。每一個顯微手術操作都由一系列複雜的動作組成,每個動作都有其作用。掌握顯微手術技術需要觀摩與實踐。

顯微鏡下手術實踐培訓應該包括如下步驟(圖2):

  1. 觀摩;
  2. 初步練習(在實驗室);
  3. 反覆實踐(最初在實驗室,然後在臨床);
  4. 常規使用(不斷積累經驗並創新改進);
  5. 發展新技術、新手術、新設備等;
  6. 手把手教授學生;

觀摩

對於有些手術訓練來講,不需要視頻設施的幫助就能觀察學習手術操作及技術。參觀者在手術室內的觀摩學習效果受很多因素影響。對於許多顯微手術來說,由於諸多限制因素的存在,影響了觀摩學習效果。使用術中視頻設備觀察學習脊柱顯微手術能顯著地改善參觀者的視野。許多人認為,脊柱顯微手術術中視頻只對醫學中心的教學培訓有用,但實際上,脊柱顯微手術中常規使用視頻對手術整個團隊、病人及醫師本人都有很多好處。

對每一位脊柱外科醫生來說,持續不斷的進行顯微手術實踐培訓對學習掌握新的手術技能很重要。骨科領域(以及其他專業),內窺鏡技術的快速發展及持續進步就是很好的一個例子,這些手術技術的迅速推廣與視頻的常規應用直接相關。內鏡手術時進行實時視頻採集使所有參觀者都能完全看清整個手術過程(手術室內每個人所看見的與術者完全相同),這是學習手術技術的最理想方法。同樣,內鏡手術視頻的同行交流(教學培訓時播放)以及術者自己的日後不斷複習也能促進手術技藝的進一步提高。對所有脊柱顯微手術常規採集高質量視頻將會帶來同樣的效果,不僅對醫生個人,還對整個專業的進步都有很大的好處。

初步練習(在實驗室)

為了掌握手術顯微鏡的使用原則和技巧,必須先在實驗室用數小時進行初步練習。只有這樣,外科醫師才能完全適應顯微手術環境(體位、視野、手眼協調等)。初學者必須練會頭、頸、上肢、身體保持在一種新的姿勢下較長時間,還必須熟悉顯微鏡透鏡系統下的間接視野,術者必須有很好的手眼協調能力,這是間接視野下進行各種操作所必須的。

首先要在實驗室的屍體標本上進行訓練,完全熟悉和掌握使用手術顯微鏡(放大、照明、調節、各種踏板的操作)進行手術的優缺點。同樣,還必須學會使用顯微技術處理一些手術併發症的技術(如:小切口條件下縫合硬脊膜的能力)。只有先在實驗室里充分掌握這些較為複雜的手術技巧,脊柱外科醫生才會有足夠的信心和能力開展臨床手術。

反覆練習(開始在實驗室,然後進入臨床)

即使是有經驗的顯微外科醫生,任何新手術的開展首先要在實驗室進行實驗。對書本、雜誌甚至學術會議介紹的所謂新技術盲目進行嘗試及引進是愚蠢的。任何新技術應首先在實驗室屍體上進行探索和練習,直到完全掌握了該技術後才能將其引入臨床。

實驗室內的訓練達到何種程度,才能滿足嫻熟地完成臨床脊柱手術的要求?這取決於醫生的經驗和手術環境。富有經驗的醫生可能只需少量的實驗室訓練就能毫無困難地過渡到顯微手術。技術素養最佳的醫生總能非常容易地適應任何新技術的要求。對大多數外科醫師來說,即使進行了大量的實驗室練習,也最好慢慢地將顯微鏡引入到臨床手術中。例如,最初可以使用顯微鏡縫合傷口,然後慢慢地將它運用到椎間盤手術的某一步驟,直到最後再將其用於整個手術過程中。最開始使用顯微鏡進行一些較為簡單的手術,例如腰5 骶1椎間盤向左側突出,此後再將其用於較為複雜的手術中,例如多節段減壓手術。

在著手應用於臨床之前,醫生對手術室內的顯微鏡型號必須非常熟悉,花一定時間完全適應新的操作環境是非常值得的。

對於顯微手術,手術室內必須做到目標清晰、情緒冷靜、訓練有素。手術的準備及預演階段,手術護士及手術小組的其他成員都要全程參加。這樣,儘管手術顯微鏡體積龐大、沉重、只有部分部位是無菌的,真正手術時也能有條不紊,高效率地完成好患者的體位擺放、鋪單、手術燈光的調整等工作。

初步臨床應用

當你進行你的首例顯微椎間盤摘除術時,一定要確保周圍的手術環境及患者在你的全面掌控之中。

  • 第一步:手術環境要獲得充分掌控。在顯微鏡周邊工作會非常熱,手術室的溫度要設得低一點。手術室的工作人員要能很好地協助你一起工作。我們喜歡手術時關閉室內燈光,這樣顯微鏡的光線對比度將更大。如果您需要某個手術台上沒有的工具,而工作人員又不知道該工具放在哪裡,室內又是一片黑暗,此時您的心情將會非常鬱悶;
  • 第二步:確保患者體位擺放得當,體位固定可靠且不會移動;
  • 第三步:當你準備進入椎管時,一定要辨清所有解剖結構並確定顯露節段正確無誤;
  • 第四步:在椎管內進行任何「有創」操作前,對神經根、硬膜囊的位置所在要非常清楚;

常規使用

隨著反覆的顯微手術實踐,隨著經驗的逐漸積累和技術的改進創新,外科醫師會發現他們的操作技術在不斷進步。極少有顯微外科醫生超過數月使用完全相同的技術甚至手術方法,他們總是在不斷地改進嘗試以獲得探討更佳(更簡單)的技術。進化論所述的適者生存的法則甚至也適用於脊柱顯微外科醫生!

發展新技術、新手術、新設備等

隨著經驗的不斷積累,顯微外科醫師的技術自然地越來越純熟。不斷發展新技術、新設備,並為老的經典的脊柱顯微操作拓展新用途,這是顯微外科領域不斷精進的一部分。拓寬視野的需要驅動著顯微外科醫生不斷前進。

手把手教授學生

掌握了顯微手術技藝後,自然會有教授給他人的渴望。「看別人、自己做、教他人」的道理在顯微外科領域顯得尤為貼切。一開始就在臨床上進行新手的培訓存在風險,因此必須先在實驗室進行屍體培訓。在實驗室進行教學也會提高老師自己的知識及技術。實驗室教學完成後,接著就能進行學生的臨床培訓了。

結 論

顯微鏡是一種手術輔助工具,與其它任何手術工具沒有區別。

  1. 進行顯微鏡下脊柱手術必需的步驟:
  2. 詳細了解椎體和神經根解剖;
  3. 在網格中了解病變的精確位置(圖1);
  4. 不容許任何錯誤節段探查;
  5. 不允許手術中出血;
  6. 慢慢地過渡到顯微外科技術;

參考文獻

鄒海波主譯,《脊柱外科微創手術精要》,西安世界圖書出版公司,2014年出版





文章標籤: