使用外固定架進行肢體重建的注意事項

骨科在線 發佈 2020-01-04T13:47:29+00:00

外固定架結合髓內針進行骨延長技術由於引入了髓內針,縮短了外固定架放置時間,使得外固定架針道問題相應減少,肢體畸形的發生率減低,功能得以早期恢復。

來源:北京積水潭醫院

作者:黃 雷 張光武


(1)什麼是骨外固定?

骨外固定(external fixation)是利用外固定架(器)對骨折端進行復位和固定的一種治療手段。它經軟組織將內植物(針或釘)穿過骨折的遠、近段,然後再通過連杆和固定夾將裸露於皮膚外的內植物彼此連接起來,在骨折端起到加壓、牽拉和中和作用以達到復位和固定骨折,重建骨骼並校正畸形的目的。

(2)什麼叫骨重建?

通過手術並藉助外科器械使創傷造成的肢體畸形、骨骼的缺損、感染……得到治療的方法。

(3)骨重建有哪些特點?

需要進行骨重建的患者在來北京積水潭醫院創傷骨科治療前已經接受過多次手術、付出較多醫療費用,其心理和肉體已經承受過許多創傷,病情重、治療較為棘手。因此,骨重建是一種複雜的手術。具有危險性高、手術難度大、手術次數多、治療費用高和治療周期長等特點。家屬需要注意調整自己和患者的心態,配合醫生治療。

(4)骨重建有哪些危險性?

除了具有麻醉意外、損傷血管、神經、術後感染和骨折不癒合等外科手術共有的危險以外,還具有新骨不形成、畸形、關節脫位、關節僵直、骨折或再骨折、外固定架針道感染、斷針、外固定架失效、出現血栓和疼痛……危險。

(5)什麼叫骨運輸術?

骨運輸是將位於骨缺損區近側或遠側截斷的一段骨塊,在儘可能多地保護其骨膜的情況下依靠緩慢的牽拉跨過骨缺損區運送至另一端,而同時在截骨部通過骨痂牽拉的方式形成新骨,如圖-1。

(6)什麼叫短縮-延長術?

用肢體延長技術治療複雜的急性骨與軟組織缺損,即在清創術後使傷肢短縮,令骨端接觸,然後二期在遠離損傷的部位進行截骨術,通過牽拉成骨最終恢復肢體的長度。這種方法被稱為短縮-延長術或接觸延長術。需要引起注意的是在處理脛骨骨缺損達3cm以上的病例時,若立刻短縮肢體將骨端相接觸會引起肢體血液循環障礙,並進而有發生肢體壞死的危險。因此,一定要逐步短縮肢體,並同時密切關注肢體的血液循環狀況,如圖-2。

(7)如何使用重建外固定架進行骨延長或短縮?

外固定架上配有一個螺栓旋轉杆,具有延長和短縮的功能,簡稱為延長—短縮螺栓。螺栓的旋轉端中間為內六角形,L形扳手插入其中可以旋轉延長—短縮螺栓,使它延長或短縮。按所標記的箭頭方向旋轉螺栓,就可以使之延長;逆箭頭方向旋轉就可以使之短縮。

(8)截骨術後什麼時間開始延長?

截骨手術後到開始進行骨延長的時間為10~15天。

(9)使用重建外固定架進行骨延長的頻率和調整的時間?

每日順箭頭方向旋轉一圈相當於延長1毫米(1mm)。每天絕不可以超過一圈,每天轉一圈最少分為4次完成,決不可少於4次!每次延長不得超過1/4圈(0.25mm)。否則會造成無法形成新骨!!!所以請患者以其家屬一定加以高度重視。

旋轉的時間可以參考如下:

6AM(早6點) 12AM(中午12點) 6PM(晚6點) 12PM(凌晨12點)

(10)旋轉螺栓時需要用很大的力量嗎?

最初旋轉螺栓時無需用力,隨著延長長度的增加,轉動扳手時需要稍加用力。

(11)延長過程中疼嗎?

延長過程中有時會引起疼痛,一般發生在延長後1~2周之間和中晚期。可以口服一些止痛藥。如果疼痛難以忍受,可以將螺栓逆箭頭方向擰1-2圈(縮短1~2mm),這樣可以減輕疼痛,休息2~3天後繼續按原計劃延長。

(12)延長過程中一直保持每天1mm的速度嗎?

延長的速度根據患者的年齡、截骨的部位、截骨區血運以及骨缺損的長度不同、延長過程中是否疼痛、有無繼發畸形而決定。年輕、截骨區血運好、骨缺損<5cm、而且無不適主訴的患者可以保持每天1mm的速度,每天最少分4次,每次延長不得超過0.25mm。否則,要由醫生決定。一般延長超過3cm後每周可以停止延長1~2天(每星期三和日)。超過5cm後如果發生疼痛等不適可以停止延長1周。對於年老、體弱患者,骨運輸的速度要相應減緩,每日1/2~3/4(mm)圈。老齡且合併有糖尿病、骨質疏鬆症和長期吸菸的患者由於其成骨能力受限,因此不適於這種治療方法。兒童由於正處於生長發育期,骨運輸的速度要相應加快,以防止因再生骨提前堅實化而再次進行截骨術。總之,對每一例患者在治療過程中要注意個體化、嚴密觀察並及時調整骨運輸的速度。

(13)延長過程中需要做哪些功能鍛鍊?可以負重嗎?

延長過程中每天必須經常做主動和/或被動功能鍛鍊!患肢未制動關節的活動度要儘量保持或者恢復到傷前水平。肌肉要經常進行收縮活動,以恢復肌肉力量、避免骨量丟失(骨質疏鬆)並防止肢體發生水腫和血栓。積極持雙拐或在助行器的保護下早日進行患肢負重。一般術後初期負重量不超過30斤(15km)。最終由醫生決定。

(14)術後何時複查?

骨重建是一個複雜的治療方法,過程較長。必須經常複查!術後初期每2~3周就必須複查一次。以後視病情的發展由醫生決定複查的時間。

(15)外固定架怎樣護理?

外固定架是骨重建成功的重要器械保證。複雜病情的患者有可能攜帶外固定架二年以上,因此,愛護外固定架和認真護理外固定架針道至關重要!!!!!。

外固定架針道護理分四期:

  • 術 前;
  • 在手術室;
  • 術後在醫院中;
  • 出院在家。

術前護理

當確定要使用外固定架時,要儘可能地向病人和其直接親屬提供諮詢。解釋清楚手術的特性。讓患者接觸已經攜帶有外固定架的患者並進行溝通、探討可能會遇到的的問題。

術後護理

在病房裡術後24~48小時入針處通常出血。每日更換滲濕的敷料直至出血停止,一名高年資的護士在針道清潔護理技術方面對患者進行指導。避免使用抗菌性軟膏、洗劑和噴劑。軟膏經常導致皮膚過敏和不乾燥。碘噴物製品導致針孔周圍結成硬殼阻止組織液的自然排出。所有需要做的是只是用沾有無菌水的棉球(棉簽)仔細、徹底地清理針周圍的滲出物。術後頭幾日對於建立健康的針道非常重要。鼓勵並要求患者自己清理針道。起初要在醫護人員的督導下進行,直到確認患者已經能夠勝任此項工作才可以讓患者出院。告知患者一個棉球(簽)只能清潔一處針道。毫無疑問地針杆和外固定架連杆也要保持清潔。

出院後護理

使固定針與其周圍皮膚之間保持清潔能有效地減少針道感染,實踐證明化學消毒液反而會增加針道感染率。各種消毒劑均不如普通的肥皂和清水有效。為此有英文作者用「KISS」(keepit simple with saline)一詞以提醒其他醫生注意儘可能減少對針道處皮膚的刺激。教會患者在家用從醫院或藥店購置的無菌棉簽沾有涼白開水清理針道。教會所有患者認識潛在和已經發生了的針道感染,這樣才能儘早開始治療。固定針與其周圍皮膚病介面間的過度活動有助於細菌在針道內滋生。為此,應該用無菌敷料包紮固定,直至固定針周圍有纖維包裹。一旦針孔沒有滲出物,可以不再使用敷料。當傷口癒合且無針道感染徵象時,可讓患者進行淋浴。

(16)怎樣預測骨缺損的治療時間?

骨癒合的時間受多種因素影響。在大多數情況下,骨完全癒合的時間標準為骨延長所需時間的2~3倍。比如4cm長的骨缺損,需要40天的時間進行骨延長,而骨癒合及再生骨的堅實化需要的時間為80~120天,治療的全過程則需用時間為120~160天。如果在治療期間肢體發生感染或栓塞,治療的時間還要進一步延長。

(17)骨段被運輸(延長)到另一端後骨折就會癒合嗎?

當被運輸的骨段到達骨缺損的另一端時,其間常夾有纖維組織。單純通過端-端加壓的方式並不能使所有病例達到骨癒合的結果,此時應積極地施行手術治療以促進骨癒合:

  • 切除骨折端之間的纖維組織;
  • 刮除骨端硬化的骨質;
  • 鑽通髓腔;
  • 將骨端鑿成「玫瑰花瓣狀」,然後再進行自體骨植骨術。

(18)骨段被運輸(延長)到另一端後,缺損的軟組織怎樣修復?

在骨段被運輸(延長)的同時,其周圍的軟組織同樣也一同被運輸。對於合併有輕度軟組織缺損的病例,通常當骨缺損被運輸的骨段充填後,創面也被運輸來的軟組織所覆蓋,無須再另行皮瓣或植皮術覆蓋創面。對於軟組織缺損嚴重者,還需要額外進行軟組織手術以消除創面。

(19)接受骨重建手術的患者和家屬應該怎樣配合醫生治療?

骨重建手術要求患者必須絕對服從治療,仔細閱讀本注意事項,尊重醫護人員。在開始實施手術之前一定要清楚在整個治療過程中最少需要二次以上手術,比如截骨術、骨折端之間的清創和植骨術、固定針更換術以及調整對位、對線等。儘管此方法十分有效,但是正確選擇病例、手術前患者對此方法的實施及可能出現的問題有充分的了解、醫生周密制定手術方案和術後仔細觀察、及時調整是保證手術成功的關鍵因素。

(20)是否需要配帶支具?

為了防止在延長過程中出現骨、關節畸形,有些患者必須配帶支具。如圖3和圖4。


(21)吸菸對骨再生和骨折癒合有影響嗎?

吸菸對骨再生和骨折癒合有極端不良影響!必須戒菸!!!

(22)夫妻生活影響骨再生和骨折癒合嗎?

在治療過程中可以允許有適度的夫妻生活。

(23)有沒有減少帶外固定架時間的骨延長方法?

骨重建和延長本身並不難,難就難在重建和延長的肢體是否能夠恢復正常或者接近正常的功能。相對於脛骨而言,股骨外有很厚的軟組織袖,針道感染、膝關節屈曲功能受限、肢體畸形和生活不便是使用外固定架進行股骨骨延長術的主要缺點。外固定架結合髓內針進行骨延長技術由於引入了髓內針,縮短了外固定架放置時間,使得外固定架針道問題相應減少,肢體畸形的發生率減低,功能得以早期恢復。見圖5。

(24)外固定架結合髓內針進行骨延長技術有沒有特殊危險性?

在股骨上應用的主要問題是是否會加大髓內感染的風險,既往報導的感染率在2.4%~22.2%之間。

(25)請問來骨重建門診複查需要挂號嗎?骨重建門診複查的時間?

為了尊重醫護人員和其他已挂號待診的患者,根據法律規定病人就診必須挂號並按順序就診。患者較多,就診需時較長,所以無法加號,敬請諒解。請及早挂號或網上預約。

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