病例回顧
患者李某，男，64 歲，因發熱、咳嗽、咳痰 4d 入院，入院症見：發熱，約 38℃，咳嗽、咳痰，痰色黃難以咳出，咽部紅腫疼痛，扁桃體 Ⅱ 度腫大，伴心慌、胸悶，持續約 10min，全身酸痛，腹瀉，每天約 2 次，無胸痛，無頭暈、頭痛。聽診雙肺呼吸音粗，肺底可聞及少量的濕囉音，心界不大，心率 60~70 次 /min，心律不齊。
既往有高血壓病病史 15 年，血壓最高可達 170mmHg/95mmHg，服用硝苯地平緩釋片 10mg，每天 2 次，血壓控制可。心電圖示：室性早搏。
診斷為上呼吸道感染，室性早搏，高血壓病（2級，高危）。
入院後完善相關的輔助檢查，血常規：白細胞 9.9×10^9 /L，中性粒細胞 78%，血小板計數 44×10^9 /L，血紅蛋白 95g/L。
住院生化：ALT 14 U/L，AST 10 U/L，白蛋白 34g/L，血鉀 3.4mmol/L，血鈉 138 mmol/L 。BNP 95ng/L。心臟彩超示：無室壁運動不良表現，左室射血分數 61%。
予抗感染，止咳化痰，控制血壓治療。給予阿奇黴素 0.5g，每天 1 次；複方甘草片 2 片，每天 3 次；硝苯地平緩釋片 10mg，每天 2 次。
治療 3d 後患者突發惡性心律失常死亡。
那麼，患者的死因是什麼？讓我們來理一理。
阿奇黴素會不會導致心律失常？
1）阿奇黴素在臨床中最常見的反應是消化系統的反應，其主要臨床表現有噁心、嘔吐，此時停止輸液並且對症處理一般會得到良好的緩解。
2）靜脈注射阿奇黴素還可能發生過敏性休克反應，患者會出現頭暈、噁心，乏力、心悸，同時會四肢麻木，大汗淋漓，血壓下降，此時停止輸液，給予腎上腺素處理，患者上述症狀一般可以消失。
3）阿奇黴素還可能導致喉頭水腫，呼吸困難，聲音嘶啞，一般給予異丙嗪肌肉注射，霧化吸入地塞米松、腎上腺素、慶大黴素可以明顯緩解症狀。
4）阿奇黴素的半衰期為 33~48 h，並且通過膽道排出，因此肝膽不好的患者儘量避免使用阿奇黴素。
5）大環內脂類的抗生素可以通過影響鉀離子通過的功能引起 QT 間期延長，進而引起心律失常，特別是對於心律不齊，心動過速的患者影響更大。
美國 FDA 也曾發布警示通知：阿奇黴素可能引起心電活動異常改變，導致潛在的致命性心律失常。
複方甘草片會不會也有影響？
甘草酸是甘草中含量最高的苷類化合物，其在人體內可以水解成甘草次酸，產生廣泛的藥理作用。比如，增強血液中的氫化可的松的水平，而氫化可的松與醛固酮的作用類似，有水鈉瀦留的作用，影響電解質平衡，導致低血鉀的產生。
同時甘草次酸與皮質激素的作用類似，其本身也可以與鹽皮質激素的受體結合，並且直接活化受體，促進人體內的血鈉重吸收，促進鉀的排泄，進而導致低血鉀的產生。
甘草酸還會增加其他糖皮質激素的作用，進一步加強保鈉排鉀的作用，這些都會導致低鉀血症的產生。
低鉀血症的產生會對心血管系統產生影響，尤其是對於心功能較差的患者，有可能會導致惡性心律失常，並且常常是突發性的，患者的死亡率較高。
因此，長期服用複方甘草片的患者應當定期檢查電解質等實驗室指標，防止其低血鉀的產生。
回過頭來，看看病例
患者有高血壓病史多年，其血管彈性下降，臟器的總體水平處於下降的狀態。患者入院後的實驗室檢查示患者的電解質紊亂，可能與其有幾天的腹瀉病史有關，同時患者發熱 4 天，人體內環境也會存在一定的紊亂。
本次就診時患者心電圖示有室性早搏，心臟的功能較差，再加上阿奇黴素和複方甘草片聯用可能導致進一步的電解質紊亂，共同促成了患者的惡性心律失常並最終導致患者死亡。
綜上所述，在使用阿奇黴素聯合複方甘草片時應注意複查患者的電解質情況，並隨時觀察患者的臨床表現，必要時給予補鉀治療。
在臨床選擇用藥時應當嚴格掌握藥物說明書的不良反應以及禁忌症，選擇最為適宜的藥物治療，密切觀察患者的臨床表現以及變化，隨時發現問題並對症處理。