緩解有機磷殺蟲劑中毒，阿托品化真的越完全越好？
病例簡介
基本信息
男 35 歲
口服敵敵畏 100 mL 1 天
診療經過
口服敵敵畏約半個小時後入當地醫院洗胃。洗胃後出現意識淡漠、呼吸淺表、血氧飽和度下降，給予阿托品靜推、解磷定，未見明顯好轉，立即給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。輔助檢查：膽鹼酯酶小於 200IU/L。
轉入我院後，繼續給予解磷定、鹽酸戊乙喹醚、阿托品、導瀉治療，加用抗生素及營養支持。
第 3 天複查膽鹼酯酶上升到 3000+，肌力、咳嗽反射好、意識清，拔出氣管插管，轉入普通病房。
第 14 天出現四肢麻木、刺痛不適，此後四肢無力、活動不靈活漸進性加重。
1 月後出現雙足下垂，需把鞋子綁在腳上才能緩慢行走。四肢末端呈軟癱狀態，尤以雙下肢為重，下運動神經元受損。
後返家，進行康復鍛鍊。
有機磷殺蟲劑中毒推薦處理方案
洗胃
1. 解磷定 2 g bid
2. 鹽酸戊乙喹醚 1 mg im bid
3. 藥用炭 30 g+甘露醇 250 mL po qd
4. 血液灌流 2 1 1 方案 血液灌流過程中根據情況靜推阿托品
5. 阿托品 prn
6. 抗生素
7. 營養支持
8. 保護胃黏膜
9. 呼吸機輔助通氣（根據情況）
個體病情的複雜性，不可能用文字簡單表達清楚。這個治療方案，不是流程，也不能作為判定治療方案是否合理的標準。臨床醫生在制訂治療方案時，需根據個體差異制定出更加合適的治療方案。
關於病例的幾點討論
阿托品的量化應用
迅速達到阿托品化，是搶救有機磷殺蟲劑中毒的關鍵。
有機磷殺蟲劑主要影響呼吸及循環系統，而導致患者死亡。循環系統表現為心率減慢、呼吸系統表現為氣道分泌物增多（嚴重者可導致肺水腫），迅速達到阿托品化可穩定呼吸和循環系統。
阿托品化明確的體徵較多，對於搶救病人難以完全達到。入院後為追求完全阿托品化，盲目大量運用阿托品，而不觀察患者症狀，雖拯救了患者生命，但心率過快等不良後果也較多。
為了獲得最大的收益/風險比，推薦阿托品的量化應用。量化阿托品不是直接確定阿托品用量，而是推薦更合理地應用阿托品。阿托品化現在轉變為應用阿托品穩定循環系統，即心率、血壓。阿托品量就更容易判斷，但是一定要在穩定的呼吸的情況下。
臨床觀察發現，循環系統比呼吸系統對阿托品的反應更明顯。在循環系統穩定的情況下，如繼續靜推阿托品可能導致心率進一步飆升，但此時雙肺仍表現為瀰漫濕羅音、患者仍意識淡漠。
呼吸系統的穩定除應用阿托品外，還可以藉助有創通氣。有機磷殺蟲劑中毒有導致呼吸衰竭可能，保護氣道是使用有創呼吸機的指征。量化阿托品+呼吸機輔助通氣（不用也可床邊備著），能使搶救簡單化、安全性高，為洗胃、導瀉做準備。
膽鹼酯酶在評估有機磷農藥中毒的價值
膽鹼酯酶可分為真性膽鹼酯酶（AchE）和假性膽鹼脂酶（P-AchE）。AchE 也稱乙醯膽鹼酯酶，主要存在於膽鹼能神經末梢突觸間隙、膽鹼能神經元內和紅細胞中； P-AchE 廣泛存在於神經膠質細胞、血漿、肝、腎、腸中。
臨床檢測多檢測全血或血清中的膽鹼酯酶，得出的結果以 P-AchE 濃度為主或存在 P-AchE 嚴重干擾。
既不精準，為什麼還要檢測呢？
1）定性。若患者服用的有機磷殺蟲劑品種確定，可直接檢測血藥濃度。但有機磷殺蟲劑種類較多，通過血藥濃度檢測要求較高，難以執行。如存在有機磷殺蟲劑接觸史，且 P-AchE 活性下降，就可以初步診斷有機磷殺蟲劑中毒。
2）評估嚴重性。筆者曾同時收治了兩個有明確敵敵畏接觸史的病人，一個口服 200 mL，另外一個用敵敵畏洗頭髮而視物模糊入院。兩人的膽鹼酯酶活性都小於 200IU/L，但口服症狀明顯，洗髮的症狀不明顯。單獨通過膽鹼酯酶活性判斷有機磷殺蟲劑嚴重性並不準確，必須由接診醫生綜合患者症狀及膽鹼酯酶活性判斷，從而制定下一步治療。
知識拓展
有機磷殺蟲劑中毒的周圍神經系統病變
有機磷殺蟲劑中毒的周圍神經病變症狀一般出現在 2～3 周，以麻木感覺障礙為首發症狀，最後表現為四肢遠端的軟癱，具體機制不明。
3 大特徵
1）所有損傷都應是接觸有機磷殺蟲劑時開始，慢慢消耗，症狀出現較晚。
2）感覺較運動纖維長，營養代謝較運動差，更新更慢，所以感覺先受累。
3）神經肌肉接頭出現了問題（肌電圖可以證實），以四肢遠端軟癱為結局。神經肌肉接頭包括：接頭前膜、接頭後膜、接頭間隙，接頭前膜結構損傷可能性大。
綜上：有機磷殺蟲劑影響神經纖維的代謝、更新，導致其中毒周圍神經系統病變可能性大，呈漸進性加重，推薦營養+康復治療。
小結
1） 量化阿托品在搶救有機磷殺蟲劑的應用，推薦更加合理的應用阿托品。
2） 有機磷殺蟲劑導致周圍神經病變，主要因為影響神經纖維的更新、代謝，推薦營養及康復治療。
3） 膽鹼酯酶活性不能獨立作為判定有機磷殺蟲劑中毒嚴重性的指標，需要綜合患者的症狀。