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必看!老年足拇外翻的138例臨床觀察

參考文獻[1]王正義,唐凡啟,林順福,等.Austin手術治療拇外翻126例分析. 中華骨科雜誌,2000,20:637-638.[2]陳兆軍,王正義,林順福,等. Austin手術治療拇外翻的遠期療效分析.中華骨科雜誌,2007,27:807-822.[5] Kota Wata

2020-01-29 12:38 / 1人閱讀過此篇文章  

來源:北京中醫藥大學第三附屬醫院手足外科 陳兆軍 祁印澤 馬玉峰 吳俊德 馬占華 潘旭月 張雪健 李昕宇 洪茂

【摘要】

背景:隨著我國老年人口的不斷增長和生活水平的提高,老年足拇外翻患者越來越多。老年足拇外翻一般畸形嚴重,依靠單一截骨術很難矯正患者足部的全部畸形。

目的:觀察跖趾骨聯合截骨術治療老年足拇外翻的臨床療效。

方法:選取我科資料完整的運用跖趾骨聯合截骨術治療老年足拇外翻患者138例(253足),男31例(45足),女107例(208足)9;年齡65~92歲,平均77.8歲。分別於術前1d,術後7d,術後6周,末次隨訪時採用視覺模擬評分法、AOFANS第1跖趾關節百分評分法進行疼痛評分和功能評定。術前,術後6周,末次隨訪時拍攝足負重位X片檢查,測量HVA角、IMA角、DMAA角變化情況進行影像學評定。

結果:本組患者隨訪時間2~5年,平均3.6年。未出現截骨處遲延癒合、不癒合,無跖骨頭壞死。所有患者術後7d,術後6周,末次隨訪時足部疼痛明顯改善,與手術前比較有明顯統計學意義(P<0.05),以末次隨訪時更明顯(P<0.01)。AOFANS功能評定,總優良率為96.8%。HVA角、IMA角、DMAA角均較術前改善明顯,有顯著性統計學意義。雖然隨訪時發現各角度相較術後6周時有一定程度的丟失,但無統計學差異,患者也無臨床症狀。結論:運用跖趾骨聯合截骨術治療老年足拇外翻臨床療效明顯;手術在單一切口下即可完成,操作相對簡單,適宜推廣應用。

足拇外翻,是臨床常見的疾病,特別是老年患者尤其多見。我們運用第一跖骨遠端V型截骨術治療該病近、遠期效果良好[1、2]。但老年拇外翻患者因存在畸形重、骨質條件不好等特點,單純行跖骨截骨術不能完全糾正患者足部畸形。我們自2012年8月-2015年10月運用跖趾骨聯合截骨術治療老年足拇外翻224例(422足),有138例(253足)資料完整,總結匯報如下:

資料與方法

1.1一般資料

本組138例(253足)病人,男31例(45足),女107例(208足),23例為單側,115例為雙側;年齡65~92歲,平均77.8歲。術前拍攝負重位X片,測量拇外翻(HVA)角,第1、2跖間(IMA)角,近側關節固定(DMAA)角。術前測量角度HVA角為30°~45°,平均38.6°;IMA角13°~20°,平均17.9°;DMAA角9~22°平均10.9°。

合併症:本組138例(253足)患者全部合併跖骨頭處疼痛並伴胼胝體形成,其中第1跖骨頭處疼痛胼胝體37例(54足),第2、3跖骨頭下疼痛胼胝體96例(191足),第4、5跖骨頭處疼痛胼胝體5例(8足)。需要一併手術處理的103例(187足),因疼痛不嚴重不需手術處理的35例(66足);合併垂狀趾畸形的152足(60.1%),全部進行了手術處理;合併小趾滑囊炎37足(14.6%),全部進行了手術處理;合併跖間神經卡壓或跖間神經瘤瘤21足(8.3%),全部進行了手術處理。全部138例患者均由本人主刀手術,由本科室同一醫療組醫生、護士圍手術期管理。

1.2 納入排除標準

納入標準:①年齡≥65歲;②患者全身情況較好,無嚴重內科心腦血管疾病;③足部無皮膚疾病、無周圍血管疾病及糖尿病疾患;④第一跖趾關節關節面破壞不嚴重。⑤HVA角小於45°,IMA角小於20°,DMAA角小於13°。排除標準:①年齡<65歲;②患者內科疾病嚴重,不能耐受手術;③第一跖趾關節有嚴重的關節炎表現,需要融合關節或關節置換;④IMA角大於20°,不適合行第一跖骨頸部手術。⑤DMAA角過大,需加做其他手術。

1.3手術方法及圍手術期處理

患者取仰臥位,足部術區常規消毒鋪巾,1%的利多卡因局部對腓深神經內側皮支和足底內側皮神經阻滯麻醉,生效後驅血帶驅血並扎於踝上8cm處做止血帶應用,然後在足拇趾背側稍偏內以第一趾關節為中心向近側做3cm、遠側2cm的縱行切口,切開皮膚、皮下筋膜,先於切口外側緊靠跖趾關節囊處插入15號刀片,銳性深人並切斷拇內收肌在腓側籽骨和近節趾骨上的止點,並松解腓側籽骨周圍的軟組織,繼之離斷跖趾關節囊的外側部。然後再將伸拇長肌腱拉向外側,切開第一跖趾關節內側關節囊及骨膜,並行骨膜下剝離,完整暴露第一跖骨頭內側骨贅,用微型擺動鋸片垂直於跖骨冠狀面、平行跖骨縱軸切除跖骨頭內側的骨贅(注意保留冠狀溝),在跖骨頭內側形成一個矢狀截骨面,然後垂直於在此平面在第一跖骨頸額狀面上由內向外做倒「V」形截骨(Chevron截骨),然後將截下的遠端骨塊水平向外推移3~4 mm。垂直於倒「V」形截骨面釘入直徑2.0 mm的實心拉力螺釘進行固定,滿意後擺動鋸修整第一跖骨內側多餘骨質使截骨面平整;然後暴露第一趾骨基底內側,距離第一趾骨基底關節面遠端3mm處行開口朝內的「V」形截骨,「V」形開口截骨的骨量由HVA角度的大小決定,截骨滿意後手法閉合截骨處,此時拇指外翻得到糾正,然後於第一趾骨基底斜行垂直於截骨面釘入另一枚實心拉力螺釘固定(圖1 A、B、C、D)。最後將內側關節囊向遠側行重疊縫合,將拇趾置於被糾正的位置。松止血帶,沖洗切口,充分止血,分層關閉切口。繃帶懸吊包紮固定,術畢。術後第二天即可穿特製的足外科鞋下地行走。2周拆線。繼續繃帶懸吊包紮4周。




合併症的處理:老年患者足拇外翻大都合併足趾的跖骨頭下疼痛、胼胝體不顯著者不作特殊處理,隨著拇外翻的糾正,大都能消除;若胼胝體疼痛較重者在相應跖骨處行Weil截骨術治療;合併垂狀趾者行伸趾肌腱切斷關節囊切開、屈趾肌腱移位、跖骨頭頸部截骨等處理;合併小趾滑囊炎者行小趾骨贅切除或小趾跖骨頸截骨術處理;合併跖間神經瘤者行神經松解或神經瘤切除術治療。

圍手術期處理:

術區皮膚準備:去除術區皮膚毛髮,稀碘伏泡足(0.9NS1000ml+醫用絡合碘500ml,浸泡15分鐘)。術後護理:觀察患者生命體徵、足趾血運、感覺、活動度,抬高、冰敷患肢。功能鍛鍊:術後第1 -2d 指導患者做踝關節屈伸功能鍛鍊。穿拇外翻矯形鞋下地行走距離20米左右,後足跟負重。

1.4觀察指標

臨床效果評估:分別於術前1d,術後7d,術後6周,末次隨訪時採用視覺模擬評分法(visual analogue scores VAS)進行足部疼痛評分,並同時運用AOFANS第1跖趾關節百分評分法[3]進行功能評定。

影像學評估:分別於術前,術後6周,末次隨訪時拍攝足負重位X片檢查,測量HVA角、IMA角、DMAA角變化情況。

1.5統計學處理

採用SPSS19.0軟體對收集的數據進行整理和統計學分析,計量資料採用均數±標準差表示,治療前後組內比較採用t檢驗,定性資料採用X 2檢驗。p<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況

本組患者共224例(422足),有138例(253足)資料完整,得到隨訪。隨訪時間2~5年,平均3.6年。術後未出現截骨處遲延癒合、不癒合,無跖骨頭壞死。

2.2臨床效果

所有患者術後7d,術後6周,末次隨訪時足部疼痛明顯改善,與手術前比較有明顯統計學意義(P<0.05),以末次隨訪時更明顯(P<0.01)。根據AOFANS第1跖趾關節百分評分法對本組患者進行評定,優為90~100分,226足,占89.3%,良為80~89分,19足,占7.5%,可為70~79分,8足,占3.2%,差為70分以下,0足。總優良率為96.8%。具體見下表(表1)

2.3影像學評估結果

所有患者術前,術後6周,末次隨訪時由同一技師統一條件下拍攝足負重位X片檢查,測量HVA角、IMA角、DMAA角均較術前改善明顯,有顯著性統計學意義。雖然隨訪時發現各角度相較術後6周時有一定程度的丟失,但無統計學差異,患者也無臨床症狀,仍表示滿意,具體見下表2:

討論

拇外翻是指拇趾在第一跖趾關節處向外偏斜超過正常生理範圍的一種前足畸形,是臨床最常見的足部疾患之一。其成因和發展是多因素引起的[4]。足拇外翻畸形並非單純局限於第1跖趾關節的平面畸形,而是涉及足部一系列解剖及生物力學異常的複雜三維畸形[5]。並且隨著拇趾外翻的發展會逐漸可能引起全足功能異常或足部功能紊亂。在我國因為國情和人們生活習慣的不同,老年足拇外翻有其自己的特點,主要表現為拇趾外翻畸形嚴重、患者就診的主訴主要為解決足部疼痛、多合併有其他足趾的疼痛或畸形等特點。

足拇外翻畸形雖然有保守治療之說,但是所講的保守治療包括患者的教育,詢問畸形的自然病史,幫助患者選擇合適的鞋子以及一些早期的治療等[6]。但非手術治療不能解決拇外翻畸形[7],特別中、重度足拇外翻畸形必須通過手術治療。拇外翻手術的目的是解除疼痛,糾正畸形,儘可能地恢復足的正常功能。在手術中應達到以下要求:①糾正拇外翻;②切除第1跖骨頭內側骨贅和拇囊;③糾正增大的IMA,復位第1跖骨籽骨系統;④穩定足內側序列;⑤功能重建已有骨關節結構破壞的第1跖趾關節;⑥調整跖骨頭負重,處理所合併的外側足趾病變[8]。由於拇外翻的致病因素是多方面的,所以有關拇外翻的手術繁多。理想的拇外翻手術應有以下特點:①矯正畸形能力較強並易於調整和控制;②癒合迅速,不癒合率低,跖骨遠端或近端因松質骨較多是一理想部位;③截骨面具有良好的內在穩定性或可以較堅強的固定;④截骨後跖骨短縮少且不會造成跖骨頭抬高,短縮過多或跖骨頭的抬高均可能引起外側足趾的轉移性跖骨痛;⑤手術操作簡單,易於掌握等[2]。因此我們選擇通過在第一跖骨頭頸處行V型(Chevron)截骨術矯正拇外翻的方法。該方法在1981年首先由Austin醫生報導[9],其優點是①截骨在松質骨內完成,癒合快。②截骨面位於足的水平面上,截骨面穩定,一般用一枚克氏針或螺釘固定即可,術後即可行走。③可通過調整V型截骨線的方向、厚度同時糾正跖骨頭的三維畸形,如延長或縮短第1跖骨、縮小IMA和DMAA角和降低跖骨頭等。④跖骨短縮少等[10]。但是由於老年拇外翻患者存在足部畸形比較嚴重,HVA角比較大、合併證較多、治療的首要目的是解除疼痛、大都存在骨質疏鬆問題等特點,僅僅行跖骨截骨是不能完全糾正拇外翻畸形的。因此我們選擇在行跖骨頸部截骨的同時,根據患者術前HVA角度特點加上趾骨基底的側方V型截骨術(Akin手術)共同矯正拇外翻畸形,並且內固定採用拉力螺釘固定以克服患者骨質疏鬆的問題,對於患者合併的前足其他病症一併處理。通過本組患者的觀察無論臨床效果還是影像學表現都收到不錯效果,總優良率為96.8%。該方法外側軟組織松解、骨贅切除、兩處截骨術均可以在同一切口完成;截骨處都位於松質骨部位,有利於截骨處癒合;拉力螺釘牢固固定,患者術後即可早期下地行走有利於避免老年患者內科併發症發生。通過本組病例的觀察所有患者術後均未發生內科併發症,無一列骨折不癒合等問題發生。

另外,近些年隨著對足拇外翻研究的深入,許多學者在注重第一跖列外翻的同時也發現第一跖骨遠側關節面即DMAA角與拇外翻的發生密切相關[11]。但是該角度不同測試者存在較大差異,且手術中真實情況與術前的影像學表現有時會存在較大誤差[12]。本組病例的觀察支持此觀點,一般認為通過第一跖骨的Chevron截骨術對DMAA角沒有矯正作用,但是本組病例觀察手術前後在行第一跖骨截骨向外推移的過程,DMAA也同時得到了矯正,而且手術前後有明顯統計學差異。有許多患者術前影像學測量DMAA角較大,但術中切開後發現該角度實際關節面存在假象,這也導致了術前錯誤的判斷。該組患者手術前後DMAA角改善明顯可能與此假象有關,當然也可能在術中行向外截骨推移的過程中DMAA角也同時得到不同程度改善。

總之,隨著我國老年人口的不斷增多以及生活水平、文化水平的進一步提高,老年足拇外翻患者越來越多,治療需求也日益強烈。根據老年患者拇外翻疾病特點和治療訴求特點運用單一切口的跖趾骨聯合截骨術治療老年性足拇外翻畸形,手術操作簡單,療效確切,併發症少,適合大家推廣應用。

參考文獻

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