病例回顧
患者男性， 83 歲，以「頭暈、胸痛 2 小時」為主訴入院。
現病史
患者於入院前 2 小時無明顯誘因出現頭暈不適，當時測血壓示 170 / 110 mmHg，自行口服硝苯地平緩釋片 20 mg 和替米沙坦片 40 mg。
約 30 分鐘後患者仍有頭暈，但無噁心嘔吐，無視物旋轉，出現胸痛，伴有少量出汗，自測血壓仍偏高，再次口服硝苯地平緩釋片和替米沙坦藥物各一片。
約 30 分鐘後患者胸痛明顯，位於心前區並向後背、頸部部放射，遂舌下含服速效救心丸 10 粒。測血壓 110 / 70 mmHg。
10 分鐘後患者頭暈、胸痛症狀無緩解，再次給予速效救心丸 10 粒舌下含服，測血壓 90 / 60 mmHg，患者出現全身無力，輕微出汗， 自覺性胸悶、胸痛加重，急診入院。
既往史
陳舊性肺結核 50 年，冠心病病史 30 年，18 年前行介入手術，高血壓病史 20 餘年，長期口服替米沙坦和硝苯地平緩釋片控制血壓。余無異常。
入院查體
P 45 次/分，BP 90 / 50 mmHg。神志清楚，精神差，全身皮膚微汗，雙肺呼吸音清晰，未及乾濕羅音，心率規整、偏慢，各瓣膜聽診區未及雜音，四肢活動自如。
臨床初診
1. 急性冠脈綜合徵？2. 休克（心源性）3. 高血壓病 4. 陳舊性肺結核 5. PCI 術後 18 年
診療經過
患者血壓低至 90 / 50 mmHg，即將出現休克狀態。首先給予多巴胺泵入保證患者的血壓和重要臟器的血液灌注，其次需儘快明確是否存在心肌梗死。
完善相關化驗，血常規示輕度貧血，余無明顯異常；電解質、生化肝功無明顯異常。NT-pro BNP 839.04 pg/ml，心電圖無任何異常。
檢測患者的雙上肢血壓未見明顯差別，胸痛性質呈悶痛，非撕裂樣疼痛，急查指脈氧正常，D 二聚體未見異常。（基本排除主動脈夾層與肺栓塞）
30 分鐘後再次複查心電圖未見明顯改變，此時患者的心率有所提高，胸痛症狀減輕，仍有頭暈，血壓維持在 110 / 70 mmHg，急查心梗三項未見明顯異常。
1 小時後患者血壓維持在 120 / 80 mmHg，複查心電圖未見動態改變。
思考：
患者為老年男性，頭暈，胸痛出汗，血壓偏低，心率減慢 45 次/分，接診後首先考慮是心肌梗死的可能性大，更傾向於下壁心梗。
然而完善相關輔助檢查，並不支持心梗診斷，那麼引起患者胸痛的原因究竟是什麼？
真相大白
追問病史，患者訴下午 3 點左右頭暈時測得血壓 170 / 110 mmHg ，自行口服硝苯地平緩釋片 20 mg、替米沙坦 40 mg，並臥床休息 1 小時。
後仍有頭暈不適，複測血壓 170 / 105 mmHg，再次口服硝苯地平緩釋片和替米沙坦各一片。
1 小時後測血壓為 160 / 110 mmHg ，自認為藥物沒有到量，再次口服硝苯地平緩釋片和替米沙坦各一片。
約 30 分鐘後患者出現胸痛、出汗，血壓偏低（90 / 70 mmHg），自覺心慌不適，自測心率約 40 次/分。
患者在短時間內服用了大量的降壓藥物，且患者年齡較大，代謝緩慢，最終導致了胸痛症狀的發作和心率減慢，鑒於硝苯地平緩釋片吸收緩慢，所以本病例最有可能為替米沙坦的不良反應所致。
討 論
據文獻報導，高血壓患者單次服用替米沙坦後約 0.5 ～ 1 小時達到血峰值濃度，半衰期約 24 小時，用首劑後 3 小時內降壓作用逐漸顯現。
替米沙坦毒性的早期症狀是低血壓和心動過速，當副交感神經興奮時會出現心動過緩。但胸痛、胸悶症狀發生率較低。
臨床上替米沙坦常常聯合硝苯地平使用，硝苯地平的降壓作用明顯，臨床療效確切，常為聯合使用的首選。
有文獻報導硝苯地平的副作用出現時間特別快，將近 90% 患者在舌下含服 1 h 內出現了不良反應，最快的 10 min 即出現 。
硝苯地平不良反應最常累及心血管系統，主要表現為低血壓、水腫和心悸。其次，對神經系統的損害也較大，主要表現為頭痛、頭暈、潮紅等。且硝苯地平的不良反應發生率與年齡呈正比關係，即年齡越大發生率越高。
建議老年患者服藥時應小劑量起始，對於發生的不良反應首選是使用多巴胺提高心率，維持血壓，一般 12 小時患者基本可恢復正常心率和血壓，危重患者需要 ICU 治療。雖然偶見，但不能掉以輕心。
總 結
對於硝苯地平與替米沙坦，我們都知道這兩者聯合使用可以有效降壓，卻總是忽略這兩種藥物的不良反應。
通過這個病例，不僅希望大家可以了解硝苯地平與替米沙坦的不良反應，更希望大家可以認識到，臨床上面對危急情況冷靜對待、仔細分析並詳問病史的重要性！切忌思維定勢，先入為主。