人的體液環境必須有適宜的酸鹼度，才能維持正常的代謝和生理功能。酸鹼平衡紊亂通常是某些疾病或病理過程的繼發性變化，會使病情更加嚴重、複雜。能夠及時發現和正確處理酸鹼平衡紊亂，是一名呼吸科醫生應該掌握的基本功。
01、酸鹼失衡的判斷
利用血氣分析判斷酸鹼平衡紊亂，最經典的莫過於六步法了：
- Step 1：根據 H+、PaCO2、HCO3-三者關係判定是否存在檢查誤差
- Step2：根據 pH 判定是酸中毒還是鹼中毒
- Step3：根據 pH 與 PaCO2改變的方向分清是原發、代償
- Step 4：根據代償公式判定是單純性還是混合性
- Step 5：計算 AG 和△AG，判斷有無 AG 增高。
- Step 6：判斷血氣分析結果是否與臨床相符
02、呼吸性酸中毒的糾正
呼吸性酸中毒是指由於 CO2 排出障礙或吸入過多引起的 pH 下降，以血漿 H2CO3濃度原發性升高為特徵。
血氣分析特徵：
pH↓，PaCO2↑，代償後代謝性指標繼發性升高，實際碳酸氫根（AB）、理論碳酸氫根（SB）及緩衝鹼（BB）均↑，AB>SB，剩餘鹼（BE）正值↑。
呼酸的病因：
引起呼酸的原因無非是通氣功能障礙引起的 CO2 排出受阻或外環境 CO2 濃度過高導致吸入過多，如喉頭水腫引起的急性呼酸或慢阻肺、哮喘引起的慢性呼酸。
防治方法：
呼吸性酸中毒根據發病的時程和原因，可以分為急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。
急性呼酸
多見於上呼吸道急性梗阻、呼吸暫停等，應迅速去除引起通氣障礙的原因，改善通氣功能，使蓄積的 CO2 儘快排出，必要時可插管行機械通氣。
慢性呼酸
絕大多數是由於慢性肺部疾病引起的通氣功能障礙引起，常伴慢性呼吸衰竭，以治療原發病為主，保持呼吸道通暢，改善通氣，解除 CO2 瀦留。具體措施如下：
（1）抗感染治療：
反覆的支氣管-肺部感染是引起慢性呼吸性酸中毒的重要因素，因此經驗性選擇有效的抗菌藥物是治療的基礎。
（2）祛痰、平喘、機械通氣：
在有效抗感染的基礎上，應用支氣管擴張劑、祛痰藥物等可以使通氣量得到改善、CO2 排出增加。如果 PaCO2 進行性升高，出現嚴重低氧血症，或呼吸頻率顯著增快或呼吸抑制，則可以考慮進行機械通氣。行機械通氣時要注意避免潮氣量過大，導致 CO2 排出過快，引起代謝性鹼中毒。
（3）糾正低氧血症：
採用低流量氧氣吸入，使 PaO2≥ 60 mmHg，SO2≥ 90% 以上即可，避免高流量高濃度吸氧。
（4）原則上一般不補鹼：
呼吸性酸中毒只要積極治療呼吸道感染、通暢氣道、解除 CO2 瀦留，隨著 PaCO2 下降，pH 也隨之趨向正常，因此原則上無需補充鹼性藥物。慢性呼酸者由於腎臟代償作用 HCO3- 升高，隨著通氣改善 PaCO2 下降，本身就可能出現鹼中毒，如果同時補鹼的話會加重鹼中毒。
但並非絕對不能補，如果 pH＜7.2 時，為了減輕酸血症對機體的損害，也可以適當補充 5%NaHCO3，呼酸需要的補鹼量通常較少，一次量 40～60 ml，只需要將 pH 升至 7.20 以上即可。
為什麼說糾正酸鹼失衡要「寧酸勿鹼」？
H+ 增加即酸性環境氧離曲線右移、氧向周圍組織的釋放增加。休克、慢性缺氧等疾病狀態下出現的酸性環境其實是機體的一種保護性適應，可以增加組織對氧的利用。而且酸性環境有利於興奮呼吸中樞、增加肺泡通氣量。在酸中毒尤其是慢性呼吸衰竭導致的呼吸性酸中毒時，如果盲目補鹼糾酸有可能導致通氣量下降、周圍組織氧利用障礙，加重病情。因此糾正酸鹼失衡時要寧酸勿鹼。
03、代謝性酸中毒的糾正
代謝性酸中毒是指，固定酸增多和（或）HCO3- 丟失引起的 pH 下降，以血漿 HCO3- 原發性減少為特徵，是臨床上最常見的酸鹼平衡紊亂類型。
血氣分析特徵：
pH↓，HCO3-↓，AB、SB、BB 均↓，BE 負值加大，PaCO2繼發性下降，AB<SB。
代酸的病因：
代謝酸中毒的病因總結出來無非是酸多了（代謝障礙、攝入過多）和（或）鹼少了（HCO3-經腸道、皮膚、腎臟丟失）。
防治方法：
（1）防治原發病
根據不同病因採取相應的治療措施，如糖尿病酮症酸中毒者應以胰島素治療為主。乳酸性酸中毒者應針對病因，糾正循環障礙、控制感染、補充能量等。腎衰竭引起者應採用透析治療等。
（2）糾正水、電解質紊亂
酸中毒時 K+外流往往掩蓋了同時存在的低鉀血症，酸中毒糾正後 K+返回細胞內可出現明顯的低血鉀。酸中毒時游離鈣增多，酸中毒糾正後游離鈣明顯減少，有時可以出現手腳抽搐。因此在治療酸中毒時應該注意糾正水和電解質紊亂。
（3）補鹼治療
輕症酸中毒，經過以上處理措施，往往可以得到糾正，無需補鹼。但如果是嚴重酸中毒，通過以上措施並不能完全糾正，這時候就需要補充鹼性藥物了。
常用鹼性藥物有乳酸鈉、THAM 及 NaCHO3。乳酸鈉在缺氧、乳酸酸中毒、肝功能不全時不宜使用。THAM 既可以治療呼吸性酸中毒，又可以治療代謝性酸中毒，缺點是對呼吸中樞有抑制作用。臨床上最常用的還是 5% NaCHO3注射液靜脈滴注。
補鹼量怎麼計算？
NaHCO3(mmol)=（24 － 實測 HCO3-）(mmol/L)×0.4×體重 (kg)
公式中的 0.4 是假定注射 1/2 NaHCO3 會進入到細胞內與 H+中和而消耗，其餘 1/2 為可以提高細胞外液中HCO3- 的需要量；其中細胞外液量按體重的 20% 計算。
根據上式計算出 NaHCO3 需要量，根據 NaHCO3 分子量、再摺合成 5% NaHCO3，則有：
1 mmol NaHCO3 ＝ 0.084 g NaHCO3＝1.68 ml 5% NaHCO3
一般首先採用計算量的 1/3～1/2 於 2～3 h 內靜滴，以後再根據動脈血氣分析結果決定是否需要繼續補充。
04、呼吸性鹼中毒的糾正
呼吸性鹼中毒是指其中由於肺通氣過度引起 PaCO2↓、pH↑，以血漿 H2CO3 濃度原發性減少為特徵。
血氣分析特徵：
pH↑，PaCO2↓，AB<SB，代償後代謝指標繼發性降低，AB、SB 及 BB 均↓，BE 負值↑。
呼鹼的病因：
任何引起通氣量增加的過程可引起呼鹼，如呼吸中樞受刺激或精神性過度通氣、低氧血症和肺疾患、機體代謝旺盛、人工呼吸機使用不當等。
防治方法：
（1）防治原發病
防治原發病、消除引起肺通氣過度的原因是防治呼吸性鹼中毒的根本措施。如高熱者適當降溫；呼吸機應用不當者應檢測與調整吸入氧濃度、頻率、潮氣量等；精神性過度通氣進行心理治療或酌情使用鎮靜劑。
（2）吸入含 CO2氣體
對急性呼吸性鹼中毒可吸入含 5% CO2 的混合氣體；或囑患者反覆屏氣；或用塑料袋套於患者的口鼻上使其反覆吸回呼出的 CO2以維持血漿 H2CO3濃度。
（3）糾正低血鈣
因鹼血症導致游離鈣減少，發生低鈣血症，有手足搐搦者可靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣進行治療。
05、代謝性鹼中毒的糾正
代謝性鹼中毒是指由於細胞外液鹼增多和（或）H+ 丟失引起的 pH 升高，以血漿 HCO3- 原發性增多為特徵。
血氣分析特徵：
pH↑，AB、SB 及 BB 均↑，AB>SB，BE 正值加大，PaCO2 繼發性升高。
代鹼的病因：
任何引起酸性物質丟失過多，或 HCO3- 負荷過高的因，均可以引起代鹼，如劇烈嘔吐、過量使用利尿劑、大量輸入庫存血、低鉀血症、肝衰等。
防治方法：
（1）治療原發病
積極治療原發病，消除引起代鹼的原因，包括對引起大量嘔吐原發病的積極治療，合理應用利尿劑、鹼性藥物，注意血清鉀的平衡等。
（2）補充生理鹽水和氯化鉀
有些輕度代謝性鹼中毒只需要輸入生理鹽水即可治癒，因生理鹽水中的 Cl-濃度較血氯高，且 pH 較血漿低，有利於糾正代謝性鹼中毒。
代謝性鹼中毒多伴有鉀的丟失，缺鉀又可以引起或促發代謝性鹼中毒，補充 KCl 後 K+ 進入細胞內將其中的 H+ 交換出來，有助於糾正鹼中毒。因此臨床上對代鹼患者只要無高鉀血症和尿少或無尿，就要積極補鉀。
（3）防治上消化道出血
代謝性鹼中毒極易並發上消化道出血，可能與胃腸粘膜缺氧、缺血等因素有關。因此，要常規引用 H2 受體阻斷劑預防上消化道出血。
（4）糾正鹼中毒
乙醯唑胺：碳酸酐酶抑制劑，可以使腎小管 HCO3- 重吸收減少，增加其從尿中排出，從而糾正代謝性鹼中毒。但有排鈉和排鉀作用，可加重低鉀血症；抑制 CO2 變為碳酸，提高 PaCO2，故較重的 2 型呼吸衰竭或低鉀血症時，不宜應用。常用劑量為 0.25 g 口服 2/日。
精氨酸：含有鹽酸，可直接補充 H+，因此能有效地糾正代謝性鹼中毒，是臨床糾正代謝性鹼中毒的常用藥物。
鹽酸：0.1 mM 鹽酸溶液，一般用於較嚴重的代謝性鹼中毒。操作方法：可將 1 mM 鹽酸 100 ml 融入 1000 ml 0.9% NaCl 或 5% 葡萄糖溶液中，經中心靜脈導管緩慢滴入（25～50 ml/h）。
氯化銨：在體內解離成 NH4+ 和 CL-，既可以中和 HCO3-，又可以補充 Cl-，對因大量嘔吐導致的低氯性鹼中毒尤為適用。因 NH4+需要在肝臟代謝，故右心衰或肝硬化者因肝功能受損，禁用。