如何診斷和治療？
你是不是也曾因孩子不停地喘息，而擔心是不是得了哮喘？
你是不是也分不清喘息和哮喘？
你是不是也搞不懂喘息如何治療護理？
今天，我們有幸請到了上海兒童醫學中心呼吸內科的張磊醫生，為我們一一進行解答。
一、喘息不是疾病，是一種症狀
喘息的主要表現是呼吸過程中持續的哮鳴聲，這也是臨床中許多疾病的重要表現。
喘息在兒童中的發生率很高。有研究顯示，在9490名歐美兒童中，32%都在既往的6個月裡出現過喘息症狀。另一項在美國兒童中開展的前瞻性研究則表明，49%的兒童都曾發生過喘息。
臨床中較常見的原因有病毒感染，如RSV感染，以及哮喘。其他原因還包括氣道畸形，如氣管-支氣管軟化狹窄、血管發育畸形、肺結核或腫瘤、支氣管異物、胃食道反流伴有或不伴有微量吸入等等。
而學齡前喘息的原因則主要有兩個——毛細支氣管炎和哮喘。其中，最常見的是毛細支氣管炎，常在春冬爆發。主要與呼吸道合胞病毒（RSV）有關，也是最易引起重症的病原體。臨床表現包括流涕、咳嗽、陣發性喘息、氣促等等。且年齡越小，症狀越明顯。
那麼，哪些兒童更容易患嚴重的毛細支氣管炎呢？張教授為我們列舉了一些先天性發育不良和先天性缺陷因素：
二、兩大誤區要避免
目前來看，學齡前兒童喘息的病因診斷主要面臨兩大挑戰：
一方面，由於嬰兒的哮喘診斷比較困難，且毛細支氣管炎和哮喘所引起的早期喘息和喘憋症狀非常相似，導致哮喘和毛細支氣管炎的診斷容易發生混淆。
另一方面，目前還存在「學齡前兒童不存在哮喘」的錯誤觀念。這可能是由於這些兒童在6歲時不再出現喘息症狀，也可能是因為現有的肺功能檢測僅適用於6歲以上的兒童。
那麼，如何診斷學齡前兒童的哮喘？
■ 診斷指南推薦
《哮喘管理和預防全球策略（GINA2015）》中關於學齡前哮喘的診斷為：
當兒童在活動後、大笑和哭鬧時出現喘息或咳嗽，且沒有明確的呼吸道感染時，可診斷為哮喘。
危險因素包括過敏性疾病史（如濕疹或過敏性鼻炎）或直系親屬中有哮喘病史。
治療時可以採取低劑量ICS及按需SABA控制。
■ 哮喘預測指數（API）
API能有效預測3歲以內喘息兒童發展為持續性哮喘的危險性。
「如果API呈陽性，則預示著孩子在6~13歲時發生哮喘的可能增加4~10倍。而API呈現陰性的兒童，95%都不會在日後發生哮喘。」張教授講道。
判斷API為陽性的指標包括：
在過去1年內喘息≥4次，且有一項主要危險因素或2項次要危險因素。
如果API診斷為陽性，則建議對患兒採取高劑量ICS預干預治療（短期）。
三、治療方案如何選？
此外，在治療方面，各大指南和共識都強調，要對患者進行嚴密的病情監測。
對於輕度患者來說，可以通過適當使用支氣管舒張劑霧化吸入治療，改善急性發作的症狀。或是使用局部糖皮質激素吸入治療，改善氣道滲出和水腫情況。還可以使用3%高滲鹽水霧化吸入治療，改善氣道內分泌物粘稠以及氣道黏膜水腫。
不推薦使用其他抗病毒特效藥物，包括霧化吸入途徑給藥。也不推薦使用抗生素類常規藥物和胸部理療。
事實證明，大部分兒童在經過這些治療後，臨床症狀均有所緩解。而對於較為嚴重的毛細支氣管炎患者，則需要我們早期識別，並進行早期的氣道阻塞干預性治療。
那麼，是採取短期的大劑量治療？還是在其穩定期後給予長期治療時？對此，張教授講道：
我們推薦從兩方面出發。
一個是看患兒是否有特異性體質，如果有特異性體質，在短期治療後，還需要進行長期治療來控制氣道慢性炎症。
而如果患兒早期就表現出較嚴重的臨床症狀，且沒有特異性體質，此時則建議進行短期有效干預，緩解其臨床喘息症狀。
具體來看，糾正性API指數對＜6歲兒童哮喘的診斷線索是：
若在採取低劑量ICS及按需SABA控制治療後，患兒仍然對治療反應比較敏感，這時候建議在治療2~3個月後，對治療反應進行評估，並將評估結果和患兒目前的用藥情況、臨床症狀的緩解情況以及環境氣候等因素相結合，逐漸進行減藥。
在霧化激素的治療方面，布地奈德在學齡前兒童急性喘息期和喘息緩解期均有很好的作用。但在使用時，也要注意遵循適量、有效、足療程以及規範用藥的原則。
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四、預後情況
此外，我們還要了解，哪些因素能夠增加與哮喘相關的死亡風險？
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既往有過嚴重哮喘發作且需要氣管插管和機械通氣；
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過去一年中頻繁因哮喘住院或急診治療；
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正在口服激素治療或近期剛剛停用口服激素；
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從未使用過局部ICS治療；
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SABA過量使用；
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有精神疾病史或心理問題；
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藥物治療依從性差和/或哮喘治療不佳；
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伴食物過敏。
從影響兒童哮喘預後的主要因素來看，濕疹和母親哮喘是最主要的影響因素。此外還有嬰兒或兒童期鼻炎以及與感染相關的支氣管炎。
一項針對兒童過敏問題的長期隨訪研究顯示，早期濕疹是成年後哮喘的一大預測因素。嬰幼兒鼻炎則是兒童期哮喘的重要預測因素。另外，如果能夠早期干預濕疹和鼻炎，患者的疾病進程就可以得到很大改善。
注意：當出現持續性喘息時，除了可考慮難治性哮喘、胃食道反流伴有或不伴有微量吸入、閉塞性細支氣管炎等常見因素外，還可以考慮是否存在氣道畸形（氣管、支氣管軟化、狹窄）、血管發育畸形、肺結核或腫瘤以及在1~3歲兒童中比較常見的異物吸入等情況。
總結
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嬰幼兒喘息是一種症狀，有普遍性和病因多樣性的特點；
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嬰幼兒喘息症狀的鑑別診斷不能用「難治性哮喘」以一概全；
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要注意對有特異性特質的嬰幼兒進行毛細支氣管炎早期干預；
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強調API的價值，及其對哮喘預測的意義；
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短期高劑量和長期維持的ICS治療都發揮著重要的作用。
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本文綜合整理自上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心呼吸內科張磊副主任醫生的《兒童哮喘與慢性咳嗽的診治》精品課程，旨在解決兒童哮喘與慢性咳嗽的一系列臨床常見問題。
張磊：上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心，呼吸內科副主任醫生
擔任中華醫學會兒科呼吸分會氣管鏡協作組委員，中華醫學會兒科呼吸分會肺血管病協作組委員，中華醫學會兒科呼吸分會兒科呼吸影像協作組委員，上海市浦東新區兒科專委會秘書，中國婦幼微創協會兒科氣管鏡介入協作組青年常委。
講課專家：張磊 上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心
整理：彥蓉
責任編輯：李小榮
版權申明
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