醫生要精細管理和服務病人，細到保證病人準時服下每一粒藥。
作者 | 黃祺
早上8點，上海市普陀區桃浦鎮衛生服務中心的金磊萍醫生打開上海市疾控中心信息平台，點開結核病管理欄目，查看是否有新的疑似病例信息上傳。這個動作，她每天要做兩次，早上一次，下午三四點一次，確保不會漏掉任何新信息。
如果信息系統里新上報的結核病疑似病人居住地在金磊萍醫生所管的轄區，她就要立即給疑似病人打電話。核實的結果一般有兩種：一種情況是疑似病人經過定點醫院的再次檢查排除肺結核，金醫生會要求病人提供醫生診斷證明，然後幫助他報銷此前檢查的費用；另一種情況是疑似病人確診為肺結核病人，那麼患者就正式進入了金醫生管理的目錄，接下去至少一年的時間，金醫生要精細管理和服務病人，細到保證病人準時服下每一粒藥。
在上海，每個社區衛生服務中心都有專人負責結核病患者的治療管理，每一位管理醫生的工作流程都是標準化的。
社區醫生的工作是上海「三位一體」結核病分級診療和綜合防治模式的其中一個環節，這個由疾病預防控制機構、醫療機構、社區衛生服務中心協同配合的服務體系，也被稱為結核病防控的「上海模式」。
只要是居住在上海的結核病確診患者，社區醫生都一定見到人、管到人、服務到人——正是如此規範化、精細化的管理，讓上海成為中國肺結核發病率最低、疫情控制最好的城市之一。現在，上海市戶籍人口結核病發病率和死亡率保持歷史低水平，外來常住人口結核病發病率呈下降趨勢；肺結核患者全程系統管理率96.9%、治癒率87.3%，
上海結核病防控有著悠久的歷史，特別是新中國建立以後就完善設置的結核病防控網絡，非常有效地降低了結核病的發病率和疫情的出現，上海的經驗，後來也成為全國各地結核病防控工作學習的標杆。
終止結核病，是結核病防治的終極目標
見到每一個病人
上海市區西北角，桃浦鎮社區位於外環附近，雖然不是市中心，但人口密度依舊很大。金磊萍醫生的電腦里，轄區結核病患者這本帳清清楚楚：正在管理的結核病確診患者40人左右，患者中上海戶籍居民與非戶籍居民人數比例大概是2比1，患者年齡主要集中在40以上，有一個病人是耐藥結核病患者，耐藥結核病意味著治療更複雜、治療時間更長。
病人確診後，社區醫生就要開始「見到面」的訪視，目的是督促病人接受完整、規範的治療。醫學上對結核病的規範化治療非常重視，如果不能徹底治癒肺結核，病人可能反覆發病，而且可能將結核菌傳染給更多人。
「通常確診後的前兩個月是強化治療期，每月我要訪視3次；繼續治療期，每個月訪視1次，直到療程結束，病人達到治癒標準。病人拿著醫生治療完成的診斷證明和治療產生的費用發票，我們按照相關的報銷規定為病人進行報銷。」金醫生介紹訪視的主要要求。
社區醫生可以提供入戶訪視，但一般來說患者不願意醫生上門。「儘管我們考慮到患者的感受，不穿白大褂上門，但患者還是有些擔心，怕鄰居看到家裡來了醫生，有不好的想法。」金醫生說，照顧患者的感受，醫生會約患者到社區衛生中心的結核病門診訪視，目前她管理的病人80%-90%都選擇到社區衛生中心訪視。遇到居住地較遠不方便到醫院，或者行動不便的病人，醫生依然還是有上門訪視的服務。
社區醫生對結核病人管理的精細度，從第一次訪視的過程就能看到。桃浦鎮衛生服務中心的「結核病防控門診」是一個獨立的診室，關注到保護病人隱私。第一次訪視的患者，醫生不僅要登記記錄患者自己的信息，還要調查患者的密切接觸者有哪些，然後為患者密切接觸者提供免費的結核病針對性檢查。
第一次訪視，患者在減免治療協議書上簽字，這意味著患者承諾按照社區醫生的指導完成治療全程。這樣的承諾既保證了自己的治療效果，又有利於控制傳染病的進一步傳播。第一次訪視結束，患者還能領到疾控機構免費發放的藥箱、營養品、口罩、消毒用品、電子藥盒等治療相關物品。
接下來的至少一年時間，無論是患者到社區衛生中心，還是電話訪視，或是視頻訪視，社區醫生都必須按照規定訪視到患者。醫生管理病人管到多細？金磊萍舉例說，肺結核治療的常用藥利福平，服用後患者尿液是紅色的，醫生要問患者尿液是不是這個顏色。
全市數百名社區結核病管理醫生，構築起結核病防控的第一道保護網，他們的每一次訪視、每一個督促，構成了上海結核病防控的精細度。
每天接觸結核病患者，社區醫生也有壓力和犧牲。
金磊萍醫生2014年接下結核病管理這個崗位，第一天上班，因為本能的恐懼，她把自己全副武裝——帽子、口罩、手套，只露出眼睛。當患者來到診室，金醫生明顯感覺到患者的抗拒感。
第二天，金醫生做好基本的防護，戴著口罩與患者見面。「第一天病人不肯跟我說話，第二天病人看你的眼神就不一樣了。社區醫生只有對患者全身心地付出，病人才會無條件地信任你。」 金醫生說，每次看到病人從原本對結核病的恐懼到經過解釋和宣教後慢慢不再害怕，而且非常信任醫生，這種成就感是其他崗位的醫生難以體會到的。
上海社區醫生金磊萍對轄區內結核病患者做詳細的病情和密切接觸者調查、登記 沈琳 | 攝
醫生+新技術，帶來更高管理效率
2400萬常住人口的上海，一年6000多新髮結核病患者，無論是結核病發病絕對人數還是發病率，上海都處於全國最低水平。由疾控部門、醫療機構、社區衛生服務中心組成的上海「三位一體」的肺結核防控模式，共同創造了上海肺結核防控的優秀成績。
在「發現病人」這一環，醫療機構發揮了主要的作用。上海市疾病預防控制中心副主任潘啟超告訴《新民周刊》，根據結核病防控相關法規，醫療機構在發現疑似患者時，必須上報信息，病人要到定點醫院進一步診斷，確診病人必須在肺結核定點醫院接受治療。「咳嗽、咳痰超過兩周、懷疑結核病菌感染的患者都要拍攝胸片進一步確診，如果影像學報告符合結核病的標準，醫生在 24小時內向系統報告。」
上海市疾控中心結核與愛滋病防治所副所長沈鑫介紹，醫生如果沒有及時上報疑似病人信息，會受到相應的警告甚至處罰，醫生所在的醫療機構也會受到處罰。上海市疾控部門定期到醫療機構抽檢結核病上報情況，檢查組會檢查患者的病史記錄、影像學報告，如果發現患者病史符合上報要求但未上報的，都視為漏報。
「治療病人」的任務由定點醫院承擔。上海市級定點醫院共四家：上海市肺科醫院、上海市公共衛生中心、瑞金醫院、華山醫院，區級定點醫院每個區至少一家，浦東因為人口較多有六家結核病定點醫院。
疾控部門每年對定點醫院進行全覆蓋的質控檢查，保證病人的治療質量。專家組檢查醫療機構是否按照結核病標準治療方案提供治療服務，如果有一些病人因特殊情況未按照標準方案治療，醫生要做出合理解釋。
近些年，耐多藥結核病的出現給結核病的治療帶來挑戰，為了進一步規範耐藥結核病的治療，上海市要求所有耐藥結核病患者治療方案由專家委員會會診後制定，而且只能在上海市肺科醫院、上海市公共衛生臨床中心和解放軍905醫院三家定點醫院就診。「即便是治療過程中要調整方案，也沒有任何醫生可以擅下決定，必須由專家委員會會診後再調整治療方案。」
如此嚴謹和嚴格的結核病治療規定，確保了結核病患者治療的規範化。
對結核病患者的管理則交到了社區醫生的手上。社區醫生的工作看似簡單，卻繁瑣而困難。督促定時服藥，就是社區管理中的一個核心任務。
結核病治療藥物幾十年來幾乎沒有突破，藥物的副作用比較大，導致很多患者難以堅持按照療程服藥。由於社區醫生服務量太大，在醫生指導下的家庭督導員制度應運而生。患者的家人按照醫生要求監督病人服藥，如果有任何異常情況，需要向社區醫生報告。
現在，更多的新技術被應用到病人管理中。潘啟超副主任告訴記者，上海正在試點視頻督導服藥、手機App督導服藥等方式，用患者最方便的方式督導服藥。電子藥箱的應用也已經推廣，記者看到，一個白色的藥箱，其實就是一個電子督導員。醫生設置好服藥時間後，如果患者在家沒有在設定時間打開藥箱，藥箱會鳴叫提醒，三次鳴叫都沒有打開，藥箱就會自動將信息發送給管理後台，社區醫生得到信息後上門或者電話詢問沒有吃藥的原因。如果社區醫生髮現電子藥盒不能很好地監督患者服藥，那麼會與患者討論換一種監督方式。
目前電子藥盒已經在上海9個區應用，2020年還將繼續擴大使用範圍。
「上海模式」已推廣到全國
上海市疾控中心副主任潘啟超 沈琳 | 攝
上海結核病防控「三位一體」模式獲得了明顯的成效，2013年，國家衛生部發布《結核病防治管理辦法》，其中提到的「三位一體」的結核病防治模式，就參照了上海經驗。
潘啟超副主任告訴記者，上海的「三位一體」模式，如今已經發展到多位一體，除了疾控部門、醫療機構和社區衛生服務機構外，各種社會力量共同參與到結核病的防控中。比如海關會協助疾控部門在出入境環節開展結核病防控。還有很多社會組織，則通過志願者服務、組建患者互助小組等方式，向公眾進行科普或是幫助病人規範治理。 「綜合防治的內涵越來越豐富，體系越來越完善。」
上海可以說是中國結核病防控工作開展最早，也是成效最好的城市。
追溯上海肺結核防控的歷史，要回到上世紀30年代。當時的上海民眾深受癆病之苦，老百姓談癆色變。從海外留學歸來的醫學家、國立上海醫學院創辦人顏福慶在附屬中國紅十字會第一醫院（現華山醫院）開設結核病病房，收治貧困的結核病病人。1933年10月，顏福慶教授號召上海各界名流組建中國預防癆病協會，主要工作是募款救濟貧困的結核病病人並對民眾進行宣教，這個協會也是中國第一個全國性的結核病專業協會。1938年11月，顏福慶、顏惠慶兄弟會同上海知名人士又發起創建了「上海防癆協會」。在上世紀40年代，上海的結核病組織開展了大量的防癆宣傳教育活動，在全國起到了示範作用。
卡介苗是結核病預防疫苗，新中國成立後，結核病的防控受到高度重視。1950年，衛生部發布文件要求「在全國各城市免費接種卡介苗」，上海市當時的衛生局局長挂帥成立了「上海市卡介苗接種委員會」，對市區15歲以下兒童全面接種卡介苗。1953年開始，上海推行新生兒卡介苗接種制度，是全國最早為新生兒接種卡介苗的城市。
上海市疾病預防控制中心副主任潘啟超告訴《新民周刊》，從新中國建立後至今，全國結核病發病率持續下降，上海的發病率同樣是持續下降的趨勢。從上世紀50年代開始，上海就有了完善的結核病防控體系，當時主要以結核病防治所為核心，承擔了預防和治療全過程的工作。
1998年，上海成立疾病預防控制中心，結核病防控成為疾控中心的重要工作之一。延續數十年防控傳統的基礎上，上海結核病防控不斷創新方式，為全國各地貢獻了大量經驗。
來源：新民周刊