兩個孩子因接種疫苗而感染結核菌的罪魁禍首，很可能是他們的免疫缺陷，而不是疫苗。
作者 | 黃祺
有一種疾病叫做先天性膽道閉鎖，目前最好也是唯一的根治方式是肝移植。
幾年前，幾名貴州貧困地區的先天性膽道閉鎖兒童受到公益項目的資助，有機會到大城市的三甲醫院接受肝移植手術治療。然而幸運的他們很快遭遇不幸。到醫院準備手術期間，一名孩子被發現感染了麻疹病毒，幾天後，另外三個孩子也被傳染。沒過多久，感染麻疹病毒的孩子死亡。
醫生們調查得知，這些患有先天性疾病的孩子之前都沒有接種麻疹疫苗，他們對麻疹病毒毫無抵抗力，再加上本身患有嚴重疾病，使得病情迅速惡化——本來有機會通過器官移植手術重獲新生的孩子，生命卻終結在傳染病上，這樣的結果讓人唏噓。
血液病患兒、早產兒、先天性心臟病患者、罕見病患兒以及上面所說的先天性膽道閉鎖患兒等等因為各種原因而可能存在免疫功能低下的孩子，被統稱為特殊健康狀況兒童。過去，由於擔心疫苗接種帶來風險，很多特殊健康狀況兒童都放棄了疫苗接種。但這樣的選擇，反而是將原本抵抗力低於健康人的特殊狀況的孩子，置於傳染病的高風險環境中。
特殊健康狀況兒童更需要疫苗的保護來避免傳染病給他們的身體帶來雪上加霜的打擊。為了給這部分兒童科學性的疫苗接種指導，2017年，國內首個特殊健康狀況兒童疫苗接種評估門診在上海設立，門診開設在復旦大學附屬兒科醫院，來自傳染科、免疫科、特需診療中心的10名高級職稱專家團隊，會根據現有的科學依據，為這些孩子提供疫苗接種指導。
王曉川教授作為評估門診的發起者和領銜專家之一、復旦大學附屬兒科醫院臨床免疫研究室主任，也是中國疾病預防控制中心免疫規劃專家諮詢委員會專家。從十多年前開始，他就關注疫苗接種不良反應問題，進而對特殊健康兒童的疫苗接種進行了深入的研究。
特殊健康狀況兒童如何安全接種疫苗，看起來僅僅與少部分患病兒童相關，但背後卻是臨床免疫學科在疾病認識上的巨大進步。臨床免疫醫學的研究，揭開了更多免疫疾病相關的未解之謎，為病人尋找到治療方法。
上海市閔行區七寶社區衛生服務中心疫苗接種站
解開卡介苗接種感染之謎
2005年，一個小女孩被送到王曉川主任的診室，1歲多的孩子，感染結核菌的時間卻已經有一年了，一年的治療未見很好的效果，家長非常擔憂不幸再次降臨。所謂「再次」，說的是小姑娘的哥哥。五年前這個家庭的第一個孩子，接種卡介苗後感染，最後醫治無效死亡。當時家長認為一定是預防接種過程中出現了問題，才導致這樣的結果。
新生兒卡介苗接種，是中國免疫規劃兒童疫苗接種的內容之一。幾十年來卡介苗的普遍接種為整個社會的結核病預防做出了巨大的貢獻。王曉川主任介紹，卡介苗是一種減毒的不典型結核分枝桿菌，健康孩子接種後，身體免疫系統被動員來形成免疫記憶，當真的遇到結核菌感染時，做好準備的免疫系統就可以很好地抵抗結核菌的侵襲。
嚴重的卡介苗不良反應發生率非常低，奇怪的是，極低機率的事件卻兩次降臨到同一個家庭——第二個孩子出生後，又出現了卡介苗接種後結核菌感染。
在臨床免疫領域研究多年的王曉川主任意識到，兩個孩子因接種疫苗而感染結核菌的罪魁禍首，很可能是他們的免疫缺陷，而不是疫苗。經過詳細的診斷，王曉川主任證實了自己的猜想，小女孩存在免疫缺陷，使得機體抵禦結核分枝桿菌的免疫環路被打斷，這意味著她對任何結核菌都易感，包括減毒的結核菌。
因為是自身免疫缺陷，外來的藥物控制不了孩子的卡介苗感染；確定免疫缺陷後，醫生有了治療疾病的方向——把斷掉的免疫環路重新連接起來。經過治療，小女孩的卡介苗感染被治療好了，如今已經健康成長到十多歲。
這一次治療，開啟了王曉川主任團隊對卡介苗感染問題的深入研究，此後十多年間在國際上發表了很多重量級的學術論文，至今已經成功治療了幾十名像小姑娘這樣的患兒，是國際上樣本量最大的同類臨床研究項目。
復旦大學附屬兒科醫院臨床免疫研究室主任王曉川
特殊健康狀況兒童能不能打疫苗
從卡介苗感染開始，王曉川主任關注到越來越多的疫苗接種問題，其中一個特別困擾家庭和疾控部門的難題，就是特殊健康狀況兒童到底能不能打預防針。
「過去不管是患病兒童家長，還是疫苗接種醫生，對於這些孩子能不能打疫苗都很糾結。」王曉川主任說。為了滿足特殊健康狀況兒童疫苗接種諮詢的需要，復旦大學兒科醫院在上海市疾控中心支持下，於2017年1月開設全國首個「疫苗接種評估門診」，兒科醫院朱啟鎔教授、王曉川教授、曾玫教授、周蓓華教授等成為評估門診的核心專家團隊。
早在1995年，兒科醫院就在特需診療部開設疫苗接種門診，在兒童疫苗接種上積累了實踐經驗，也為特殊兒童提供預防接種服務。「疫苗接種評估門診」的任務是為特殊健康狀況兒童的疫苗接種進行專業指導，包括保護效果的隨訪和評估、提供個體化接種方案和接種服務，以及為疫苗接種後偶爾發生的異常反應給予合理評估和處置，為家長對疫苗的疑問給出專業解釋。
常見的特殊健康狀況兒童有早產兒，先天性心臟病、肝膽疾病、慢性感染患兒，腫瘤患兒，移植後的兒童，免疫力低下兒童，正在接受特殊藥物治療的兒童，接受過特殊手術的兒童(脾切除、人工耳蝸、腦脊液鼻漏)等等。
王曉川主任說，疫苗接種評估門診對專業能力要求非常高，醫生既要懂疾病又要懂疫苗。上海開出首家評估門診後，全國各地也陸續開設了一些門診。王曉川認為，此類門診不宜開設過多，要保證評估的規範和科學性。
為了讓各地的疫苗接種門診更加規範性，王曉川主任與上海、杭州、蘇州等地的公共衛生專家共同發起了相關專家共識的撰寫，並開展了全國的巡講。「評估醫生需要培訓，但過去沒有這方面的資料，所以我們開始撰寫專家共識，幾年來已經發表了20多篇專家共識，涉及20多種疾病的疫苗接種評估。」王曉川主任說，專家共識做成了便於一線醫生使用的「傻瓜書」，把各種情況歸屬到「可以接種、暫緩接種、禁忌接種」三種情況，醫生可以參考共識內容為孩子的疫苗接種提供指導。
2018年，中國兒童免疫與健康聯盟啟動了臨床免疫知識巡講，特殊健康狀況兒童的疫苗接種也是巡講的內容之一。王曉川主任說，一年20餘場巡講，臨床醫生和疾控部門專家組成的團隊，會把與免疫疾病和疫苗接種相關的專業知識帶到醫療和疾控第一線，讓全國的專業人員對免疫和疫苗知識有更好的理解。「過去疾控和臨床醫生是兩條線，分屬於不同的管理部門，交流不夠深入。我們的聯盟和巡講活動，搭建了兩個領域專業人員交流和學習的機會，讓專業人員可以更好地應對患者、接種者提出的服務需求。」
無論是公眾還是基層接種人員，都需要不斷更新疫苗接種的知識。王曉川主任說，很多人認為幼兒年齡小接種疫苗後不良反應出現的可能性更大，這種理解就不正確。「中國對疫苗的管理是很嚴格的。而且生命早期是部分傳染病高發的時期，接種晚達不到疫苗接種的價值。」
復旦大學附屬兒科醫院，接受了來自全國各地的免疫疾病患兒
像偵探一樣找到免疫缺陷孩子
疫苗接種反應只是臨床免疫學科中的一個內容，臨床免疫的概念和範圍還要更加廣泛，作為一門歷史不算長的學科，這些年公眾慢慢開始對臨床免疫醫學有了解。
「感冒發燒對於多數人來說是小病，但有的人感冒發燒是要命的。像這種超出預期的疾病臨床表現，很大一部分原因是我們自身的免疫系統出現異常，對外界病原易感，針對自體免疫疾病的診斷和治療，就是狹義上的臨床免疫醫學。」
上世紀六七十年代，西方醫學界提出臨床免疫醫學概念，一開始局限於實驗室里的研究，現在逐漸開始應用於治療。王曉川主任解釋，免疫系統「看不見摸不著」，臨床免疫因為沒有傳統意義上的大體器官，免疫的基本功能單位是細胞、分子，必須依靠現代醫學技術進行細胞分子層面的檢測，才能完成診斷，幫助患者尋找病因。
上世紀八十年代初，到西方留學的醫生將臨床免疫醫學帶回中國。復旦大學附屬兒科醫院臨床免疫科是國內唯一獨立的臨床免疫科，2014年成立全國首家兒童免疫缺陷病專科病房。
「醫學對免疫缺陷疾病的認識只有20年左右的時間，我隨便說一種病你可能都沒有聽說過。」王曉川主任說，上世紀90年代免疫缺陷疾病的目錄上只有50多種疾病，到今天已經發現300多種，近年來因為高通量基因測序技術的進步，每年都有數十種新的致病基因被發現。最新免疫和分子診斷技術引入臨床免疫診斷後，更多原發性免疫缺陷疾病得到了快速明確診斷。
臨床醫學研究人員像偵探一樣不斷找出過去未被發現的免疫缺陷疾病。12月12日，《自然》刊發了復旦大學附屬兒科醫院、浙江大學以及哈佛大學基礎研究專業科學家攜手的突破性研究成果。論文闡明，人類發現的354種免疫缺陷病基因圖譜中新添一員：RIPK1基因突變會導致RIPK1無法被切割引起炎症和周期性發熱；研究團隊同時對基因突變在炎症產生、細胞凋亡等機制進行詳盡研究。
論文通訊作者之一王曉川主任表示，「這一研究將為不明原因發熱患兒，帶來全新診治思路和有效診治方法」。
每一種免疫缺陷疾病的發病人數都比較少，屬於罕見病範疇，但因為種類繁多，累計在一起的病患人數是很多的。因此，免疫臨床醫學的價值是非常重要的。
從廣義上說，免疫相關疾病的種類更多，公眾也更加熟悉。比如過敏性疾病，就是免疫系統異常反應帶來的疾病。還有自身免疫性疾病，自己的免疫系統攻擊自己的組織細胞，比如紅斑狼瘡等等。王曉川主任說，還有一類孩子，免疫發育異常，表現為身體的發育過程中免疫系統沒有逐步成熟，這些孩子反覆生病，無法適應外部環境。「我們對這一類孩子進行針對免疫的調節治療，避免他們反覆生病，過量用藥。」
免疫疾病，聽起來陌生，卻困擾著眾多的病人和家庭。過去，這些疾病無法診斷，更沒有治療方法。現在，臨床免疫醫學的發展給過去的「無治之症」找到了病因和治療方法。