2020，我們經歷了一個不同尋常的春節，這場戰疫牽動著每位白衣天使的心。我們始終堅信，凜冬將過，春風徐來！然而，如期而至的不止春天。國際大咖開課啦！本系列課程將邀請國際大咖就抗凝治療進行深入解讀，分為冠脈篇、特殊人群篇、老年房顫合理用藥篇、及跨學科熱點篇，趕緊來學習打卡吧！
本次課程由中國醫學科學院阜外醫院，COMPASS研究中國主要研究者朱俊教授講解。
在2019 ESC大會上，慢性冠脈綜合徵（CCS）代替穩定型冠心病（SCAD），作為新的定義出現。大會同時發布了《慢性冠狀動脈綜合徵診療和管理指南》。
CCS患者存在很高的心血管事件風險。研究顯示，即使患者充分管理其他危險因素，並接受阿司匹林治療，平均隨訪1.95年後主要心血管不良事件（MACE，包括卒中、心梗和心血管死亡）發生率仍高達6%。
因此，如何改善慢性冠脈綜合患者的預後，減少心血管不良事件及心血管死亡一直是備受關注的焦點。
01 強化抗血小板治療，慢性冠脈綜合徵患者的希望？
CHARISMA研究[1]進行了氯吡格雷+阿司匹林雙聯抗血小板（DAPT）的探索。該研究納入了15603例臨床症狀明顯的心血管疾病患者，隨機分組後對比了接受氯吡格雷（75 mg）+低劑量阿司匹林（75-162 mg）組或安慰劑+小劑量阿司匹林組的主要終點事件發生率，結論顯示，氯吡格雷+阿司匹林聯合治療未能減少MACE和全因死亡事件的發生。
DAPT治療效果不佳，是否可能是治療時間太短導致的呢？
DAPT研究[2]回答了這個問題。該研究納入9961名置入藥物洗脫支架的患者，對比DAPT治療12個月和30個月的支架血栓、MACE和全因死亡的發生率。結果顯示延長DAPT治療降低了支架血栓和MACE的風險，但卻增加了硬終點全因死亡的風險。
圖1
因此，臨床上亟需為高風險患者尋找新的抗栓治療方案，改善血管保護策略。
02 DAPT以外，抗凝藥物表現如何？
抗凝藥物在抑制動脈粥樣硬化性血栓形成中，發揮了重要作用。但抗凝藥物在冠心病二級預防中的探索遠遠不如抗血小板藥物順利。
傳統抗凝藥物和新型口服抗凝藥的相關研究一直在進行，雖然抗凝藥物可以減少心血管事件的發生，卻可能造成出血風險的明顯增加，其在冠心病二級預防中的探索未能獲得認可。
時間來到2017年，利伐沙班作為新型口服抗凝藥（NOAC）的代表，開始了在穩定性冠心病中的探索。
COMPASS研究是一項大型雙盲臨床試驗，共納入來自33個國家、602個中心的27395名穩定性動脈粥樣硬化患者（冠狀動脈或外周動脈疾病），其中納入了1086名中國患者。
受試者被隨機分入利伐沙班（2.5 mg 一天兩次）+阿司匹林（100 mg 一天一次）組（n=9152）、利伐沙班組（5 mg 一天兩次，n=9117）和阿司匹林組（100mg 一天一次，n=9126）。
結果顯示，在經過中位數23個月的隨訪後，阿司匹林+利伐沙班組相較於利伐沙班和阿司匹林單藥組，安全性終點無顯著差異，同時心血管死亡、卒中或心梗的主要終點事件發生率顯著降低，且隨著治療時間延長，MACE的發生率持續減少。冠心病亞組分析結果也與之一致。
圖2
在進一步的亞組分析中，研究者發現，心梗病史的長短或曾行PCI的有無，都對利伐沙班的獲益沒有顯著影響，性別因素及REACH評分的高低（REACH score≤12或＞12）同樣不影響患者的獲益，對於REACH評分高的高出血風險患者，他們使用利伐沙班+阿司匹林聯合治療同樣是有益的。
圖3
將COMPASS研究的結果與現行二級預防措施之間進行間接比較，利伐沙班+阿司匹林相比其他方案，複合終點事件的發生明顯減少（-24%），此外，卒中（-42%）、截肢（-46%）事件的下降也是最顯著的，死亡率減少僅次於β受體阻滯劑（-18% vs -23%），心梗發生率（-14%）也明顯減少。
03 治療CCS有證據，利伐沙班納入ESC指南推薦
基於COMPASS等研究的結果，2019年ESC慢性冠脈綜合徵管理指南將阿司匹林（75-100 mg qd）聯合第二種抗栓藥物納入了缺血事件中高危患者推薦。可選的聯合抗栓藥物包括：利伐沙班、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷。
表：利伐沙班納入ESC指南推薦
結合目前臨床的雙聯抗血小板方案，目前慢性冠脈綜合徵的患者的治療應該如何選擇呢？朱俊教授給了我們答案。
對於高缺血風險的慢性冠脈綜合徵患者，如果其沒有1年以上心梗病史，阿司匹林+利伐沙班是應當首先被考慮的。在患者有1年以上心梗病史情況下，如果患者不耐受雙聯抗血小板治療，也推薦使用阿司匹林+利伐沙班聯合治療。
值得注意的是，當患者心梗病史不明確，或雙聯抗血小板治療不耐受時，利伐沙班聯合阿司匹林是目前高缺血風險慢性冠脈綜合徵患者的唯一雙聯抗栓方案。
至此，現在的慢性冠脈綜合徵，過去的「穩定型冠心病」，其藥物治療終於有了可靠的循證依據和指南指導。
總 結
-
強化抗血小板治療在動脈硬化性疾病中有一定療效，但事件降低幅度不大，均未降低全因死亡率。
-
利伐沙班在慢性冠心病中取得了療效，說明其具有血管保護作用，已被2019 ESC CCS指南推薦用於中高危且無高出血風險患者。
-
對慢性冠脈綜合徵的患者，依然需要個體化分析，對症下藥，使其獲益最大化。
文末調研：
當高缺血風險CCS患者心梗病史不明確，或DAPT不耐受時
參考文獻：
[1] Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2006; 354: 1706-1717
[2] Mauri L, et al. NEJM. 2014 Dec 4;371(23):215566
今晚20：30醫生站同步課程上線！
聯合抗栓治療哪些人群獲益更多？COMPASS主研帶您深挖數據背後的故事
賦能提升，中外大咖共話抗凝！中歐精品課程正式上線！