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作者：首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院藥劑科 金銳
在國家衛生健康委發布的第4版和第5版試行的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中，提到了在醫學觀察期內的中成藥用藥方案。其中，當出現「乏力伴胃腸不適」的臨床表現時，推薦選用藿香正氣口服製劑；當出現「乏力伴發熱」的臨床表現時，推薦選用金花清感、連花清瘟、疏風解毒和防風通聖口服製劑。在治療期內，重症階段的患者可以在中藥湯劑基礎上，送服蘇合香丸和安宮牛黃丸。那麼，這幾類中成藥在合理使用時應該注意些什麼？有哪些常見問題呢？
一般原則
這幾類中成藥都是在出現相應症狀或不適後，早期干預用藥的品種，不是健康人群的預防用藥品種。健康人群防護的原則從中醫的角度講是「正氣存內，邪不可干」，應該以顧護和補養正氣為先。
1.藿香正氣口服製劑
由蒼朮、陳皮、厚朴（姜制）、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、廣藿香油、紫蘇葉油等辛溫中藥組成，藥性偏溫，功效為祛濕。臨床上，無論是寒濕還是暑濕，只要是濕阻中焦的患者（通常表現為胃腸道不適，例如腹痛腹瀉、舌苔黃厚或白厚），就可以對證使用。需要注意的是，在藿香正氣口服製劑的所有劑型里，藿香正氣水是含有乙醇的製劑，酒精過敏者禁用，且不可以與頭孢類抗生素、甲硝唑等聯合使用。
2.連花清瘟、金花清感、疏風解毒和防風通聖口服製劑
從藥性角度看，可以分成兩類。其中，連花清瘟、金花清感和防風通聖都是典型的寒熱並用的中成藥，而疏風解毒是比較純粹的寒性中藥。從功效上看，四者都能用於乏力伴發熱，或者風熱感冒（發熱咽痛、鼻塞流涕、咳嗽頭痛等）的早期干預。從主治證角度看，發熱咽痛的患者可以選擇連花清瘟、金花清感和疏風解毒，發熱便秘的患者可以選擇防風通聖。需要注意的是，脾胃虛寒、長期大便溏泄的患者，建議減量服用。
3.蘇合香丸和安宮牛黃丸
這兩種中成藥是重症期患者的治療用藥，不是醫學觀察期的早期干預用藥，不能隨便服用。二者均是開竅豁痰為主，是患者在出現神昏譫語等病情嚴重時的治療用藥，應該在醫生指導下使用。
問題一：醫學觀察期內，乏力、發熱和胃腸不適這3種症狀都存在，該怎麼選中成藥？需要聯合用藥嗎？
在西藥治療中，藥物「各干各的」。例如，對乙醯氨基酚的作用是解熱退燒，不能用於治療腹瀉；蒙脫石的作用就是止瀉，不能用於治療發燒；如果同時出現發燒和腹瀉，需要同時服用對乙醯氨基酚和蒙脫石。但中藥與西藥不同，只要藥證相符，治療發燒的中藥也可以止瀉，止瀉的中藥也可以治療發燒。因此，只要藥證相符，藿香正氣這樣治療「乏力伴胃腸不適」的中成藥也可以退燒；金花清感、連花清瘟、疏風解毒和防風通聖這些治療「乏力伴發熱」的中成藥也可以治療胃腸不適。
如何做到「藥證相符」呢？
第一，藿香正氣口服製劑是祛濕劑，主要用於治療寒濕或暑濕。所以，只要是寒濕或暑濕引起的胃腸道不適（主要表現為腹瀉腹痛、頭暈嘔吐等），即使同時出現了發熱，也可以直接選擇藿香正氣來治療。也就是說，藿香正氣本身就具有治療寒濕或暑濕所引起的發燒的功效。從中國知網上，可以檢索到很多類似的治療案例：「藿香正氣水治療16例小兒感冒挾滯發熱泄瀉證」「藿香正氣丸聯合諾氟沙星治療急性胃腸炎（伴發熱）的Meta分析」等。
第二，金花清感、連花清瘟、疏風解毒和防風通聖是清熱解毒藥，主要用於治療風熱證或肺熱證。與上述道理相似，這4種中成藥本身具有治療風熱或肺熱證引起的胃腸道不適（主要表現為便秘便干、尿少尿黃）的功效，其中尤以防風通聖丸（含有大黃、芒硝）的效果最明顯。從中國知網上也能檢索到類似案例：「防風通聖顆粒治療老年高血壓伴發便秘的臨床效果評價」「防風通聖散治療功能性便秘的療效觀察」等。
綜上，如果乏力、發熱和胃腸不適3種症狀都存在，只要根據胃腸道症狀的主要表現，選用一種即可，不需要聯合用藥。如果以乏力、發熱伴腹瀉腹痛為主，可以選用藿香正氣；如果以乏力、發熱伴便秘便干為主，可以選用金花清感、連花清瘟、疏風解毒或防風通聖。
問題二：金花清感顆粒和連花清瘟顆粒可以一起吃嗎？
金花清感顆粒主要成份：金銀花、石膏、蜜麻黃、炒苦杏仁、黃芩、連翹、浙貝母、知母、牛蒡子、青蒿、薄荷、甘草。
連花清瘟顆粒主要成份：連翹、金銀花、炙麻黃、炒苦杏仁、石膏、板藍根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、甘草。
金花清感顆粒和連花清瘟顆粒共有7種相同的中藥成分，分別是金銀花、石膏、連翹、麻黃、苦杏仁、甘草和薄荷。從相同成分占比來看，金花清感顆粒為7/12，連花清瘟顆粒為7/13，占比都超過50%。從說明書成份表的標註順序上看，這兩種中成藥成份表的前4位都是這幾種相同成分，說明它們在組方中很重要。
其實，通過分析可以發現，這7種相同成份來自兩個經典名方的底方，一個是麻杏甘石湯，一個是銀翹散。麻杏甘石湯是張仲景《傷寒論》中用於治療「汗出而喘、無大熱」的經典方，組方是麻黃、苦杏仁、石膏和甘草這4味藥。銀翹散是吳鞠通《溫病條辨》中用於治療「初起不惡寒而渴」的經典方，組方為連翹、金銀花、桔梗、薄荷、竹葉、甘草、荊芥穗、淡豆豉和牛蒡子。從「銀翹散」這個名字和用量配比可以看出來，金銀花和連翹是銀翹散的君藥，同樣也含有薄荷和甘草。
因此，金花清感顆粒和連花清瘟顆粒有可能都是在麻杏甘石湯+銀翹散基礎上，根據不同的思路加減而來，它們可能是同一類底方的不同衍生方。
從功效上看，金花清感顆粒「疏風宣肺、清熱解毒」，用於單純性流行性感冒輕症，中醫辨證屬風熱犯肺者，症見發熱、頭痛、全身酸痛、咽痛、咳嗽、惡風或惡寒、鼻塞流涕、舌質紅、舌苔薄黃、脈數。連花清瘟顆粒「清瘟解毒，宣肺泄熱」，用於治療流行性感冒，中醫辨證屬熱毒襲肺證，症見發熱或高熱惡寒、肌肉酸痛、鼻塞流涕、咳嗽、頭痛、咽乾咽痛、舌偏紅、苔黃或黃膩等。兩者的功能主治也十分相似，都能治療風熱感冒或肺熱感冒，都能治療流感。
所以，金花清感顆粒和連花清瘟顆粒不建議聯合使用，選擇其中一種即可。實際上，金花清感顆粒、連花清瘟顆粒、疏風解毒顆粒和防風通聖丸這4種中成藥，任意兩種之間都不建議聯合使用。
問題三：聽說安宮牛黃丸能治新冠肺炎，需要備點嗎？
在新型冠狀病毒肺炎的中醫治療方案中，臨床治療期患者被分為4個階段來治療的，分別為初期、中期、重症期和恢復期。安宮牛黃丸是重症期的推薦用藥。也就是說，當患者病情進展迅速，出現「內閉外脫」的重症情況時，才需要使用安宮牛黃丸。其餘在初期、中期和恢復期的患者，都不推薦使用安宮牛黃丸。
那麼，多重算是重症呢？根據診療方案的描述，出現呼吸困難、神昏煩躁、汗出肢冷、脈浮大無根的症狀時，就算是重症。而對於醫學觀察期的患者，是無論如何也用不到安宮牛黃丸的。
此外，根據目前的診療安排，如果在醫學觀察期出現了疑似症狀，患者就會進入隔離治療流程，所有的治療安排都是在定點醫院進行。醫生會根據患者病情決定是否使用以及何時使用安宮牛黃丸。因此不需要自備安宮牛黃丸。
那麼，為什麼在重症期需要使用安宮牛黃丸呢？
安宮牛黃丸本就是一種急危重症用藥。在《溫病條辨》里對安宮牛黃丸的使用定位非常清晰，簡單來說就是「以毒攻毒」。安宮牛黃丸的組方中含有硃砂、雄黃、麝香、牛黃等毒烈性中藥，藥性很猛烈。看看現代安宮牛黃丸的說明書：功能為「清熱解毒，鎮驚開竅」，「用於熱病、邪入心包、高熱驚厥、神昏譫語；中風昏迷及腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血、敗血症見上述證候者」。可見此藥一定是個厲害角色。
診療方案中同樣推薦的蘇合香丸也是類似作用。不過與安宮牛黃丸用於熱閉神昏相反，蘇合香丸可以用於寒閉神昏。
所以，雖然新型冠狀病毒肺炎的診療方案中推薦了安宮牛黃丸，但只有在「重症期」才可以對證使用，初期、中期、恢復期以及醫學觀察期都不必使用，預防用藥更是不推薦。
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