對於顱內病變或腦外傷的患者，常常需要通過降顱壓治療以防出現顱內壓迫、腦疝等嚴重併發症。甘露醇是目前臨床最常用的降顱內壓藥物之一。
但為什麼我們說甘露醇不是一線藥物呢？
「從病理生理機制看滲透性治療的合理使用」
一項重症 TBI 患者研究表明，48 小時連續輸注高滲乳酸鹽可使顱壓降低 30%。根據薈萃分析，甘露醇平均可降低顱內壓（ICP）10.9 mmHg，基線 ICP 每增加 1 mmHg，甘露醇團注的降顱壓作用增加 0.53 mmHg；而高滲鹽平均降低 ICP 8.8 mmHg。
有證據支持高滲乳酸鹽、甘露醇和高滲鹽可以降低 ICP。（GRADE: 低質量證據支持）
甘露醇脫水依賴於血腦屏障的完整性，對正常組織的脫水作用強於病變組織。主要目的是治療顱高壓，不是腦水腫。此外，有可能增加組織移位風險。
並非所有的顱高壓均需要降低，降顱壓的目的是減輕顱高壓症狀，保證腦細胞灌注（CPP = MAP-ICP）。降顱壓治療只是對症治療，非治療病因，無預防價值。在顱內壓增高的代償期，增高的顱壓尚不足導致 CPP 改變，降顱壓的獲益不大。
「顱內壓處理的閾值及時機」
成人 ICP>22 mmHg
腦外傷：術前 20 mmHg，術後 15 mmHg；
LHI 術前和術後：15 mmHg；
ICH 和 SAH:20 mmHg；
腦室內出血：30 mmHg，同時考慮 CPP（60~95 mmHg）
歐洲重症監護醫學會（ESICM）2018
推薦神經功能惡化（定義為 GCS 運動評分下降 2 分，或瞳孔反射消失或不對稱，或頭部 CT 檢查顯示惡化），同時 ICP>25 mmHg 作為啟動顱高壓滲透性治療的觸發指標（強烈推薦）；
不推薦 ICP>15 mmHg（獨立於其他變量）作為啟動顱高壓滲透性治療的觸發指標（強烈推薦）；
建議將 ICP>25 mmHg（獨立於其他變量）作為啟動顱高壓滲透性治療的觸發指標（弱推薦）；
中國重症腦血管病診治指導規範
腦疝、顱高壓及腦水腫等臨床情況時的滲透性治療規範：
1. 腦疝：滲透性治療是腦疝的挽救性治療措施，一旦發生腦疝應立即使用甘露醇或高滲鹽。
滲透性治療是腦疝的臨時性治療措施，在使用滲透性治療的同時應判斷是否需要手術治療；如果不採取手術治療，應根據患者臨床、影像、現有治療及效果等綜合考慮是否需要聯合採取其他治療措施；
腦疝時，滲透性治療藥物的使用方法是：20% 甘露醇 0.5~1.0 g/Kg，加壓靜注；23.4% 高滲鹽 30 或 60 ml，可以重複或聯合使用。
2. 顱高壓：滲透性治療能夠降低顱內壓，但並無改善預後的可靠證據。
ICP 低於 15 mmHg 時一般不需要啟動滲透性治療，而顱壓大於 25 mmHg 應該啟動滲透性治療。而 ICP 在 15～25 mmHg 之間，建議結合臨床、影像、多模式腦監護和患者的動態變化綜合考慮。
3. 腦水腫：不推薦滲透性治療用於預防腦水腫和顱高壓；不推薦將滲透性藥物用地治療單純性的腦水腫。
總結
高滲性治療起作用的先決條件是血腦屏障（BBB）完整。高滲性治療脫正常腦組織的水強於病變組織。甘露醇主要用於治療顱高壓，不是腦水腫。
降顱壓治療是對症處理，不是病因治療。降顱壓的目的是為了預防顱壓升高導致腦組織灌注不足。
高滲性治療等將顱壓措施有一定的副作用，高滲性治療無改善預後的證據。