共抗疫情,關愛大腦,腦血管疾病患者的科學管理

國際循環 發佈 2020-02-25T05:23:33+00:00

編者按:目前,我國新型冠狀病毒肺炎疫情控制工作勢頭良好,全國新增病例數量趨於平穩,但預防和控制工作仍不能鬆懈。

編者按:目前,我國新型冠狀病毒(COVID-19)肺炎(簡稱「新冠肺炎」)疫情控制工作勢頭良好,全國新增病例數量趨於平穩,但預防和控制工作仍不能鬆懈。隨經濟發展,久坐少動,工作壓力大等慢病危險因素的增加,我國腦血管疾病患病率逐年攀升,也是此次新冠肺炎的高危人群。因此,重視並對此類人群進行科學管理,不僅能有效管控個體病情,還可減輕一線醫務人員的壓力。本刊特邀南京大學醫學院附屬鼓樓醫院徐運教授結合《神經病學專業防控新型冠狀病毒感染專家共識(第一版)》等文件,就疫情期間神經科醫務人員如何做好自我防護和科學、有序地管理腦血管疾病患者等問題進行詳細解讀。

新冠肺炎患者

常見神經系統症狀和病因

目前,已觀察到的新冠肺炎患者合併的神經系統症狀包括,以突發吐詞不清、肢體癱瘓等為特徵的急性腦血管病症狀,以頭痛、癲癇和意識障礙等為特徵的顱內感染症狀和以四肢酸痛、無力等為特徵的肌肉損害症狀。此外,少數患者伴有神經痛、感覺異常和大小便障礙等症狀。

1 急性腦血管病相關症狀

此次新冠肺炎患者中,中老年人占大多數,尤其是危重症患者,D-二聚體異常增高,較易發生栓塞性血管事件,這類患者中又有較多同時合併腦血管病危險因素,部分患者可能會出現急性缺血性卒中,因此,醫護人員也需關注相關神經系統症狀,一旦接診表現為急性缺血性卒中的新冠肺炎患者,應由神經科專科醫師和感染科醫師共同參與急診救治,對合併D-二聚體異常增高的腦血管病患者,卒中二級預防建議給予抗凝治療。

因COVID-19與ACE2受體結合,部分高血壓病患者患新冠肺炎後,可能會出現血壓異常升高,增加腦出血發生危險。研究表明,ACEI和ARB類降壓藥物可能會使ACE2受體表達加強,為避免加重COVID-19感染患者的症狀,合併高血壓病患者建議停止使用ACEI和ARB類降壓藥物,改為CCB、利尿劑類等降壓藥。

2 顱內感染相關症狀

目前,臨床發現部分COVID-19感染患者出現頭痛、癲癇和意識障礙等類似顱內感染症狀,有些甚至以顱內感染為首發症狀之後才出現COVID-19感染相關症狀。因此,神經科醫師在接診或會診時需引起高度重視,條件允許,可進行頭部MRI平掃和增強檢查,在患者配合情況下可行腰穿檢查,並且行腦脊液病毒核酸檢測。

3 肌肉損害相關症狀

部分患者可能首發或者繼發乏力、四肢酸痛和肌酶輕度升高等肌肉損害症狀,這可能與COVID所致炎症反應或者病毒直接導致肌肉損害有關。以肌肉損害為首發症狀的患者,建議完善COVID-19相關檢查。此類患者在積極行COVID-19相關治療的同時,建議加強營養支持治療,肌肉損害嚴重者,應儘快給予丙種球蛋白治療(0.25 g/kg/d 或 15~20 g/d,療程 3~5 天)。

神經科醫生防範建議

神經科門診醫生

①進入診室前,按標準做好防護。②詳細詢問患者的接觸史、地區史、不適症狀,若患者有肺炎相關症狀,建議先到發熱門診就診。③對非急症的普通患者,儘量避免住院治療,待疫情控制後擇期入院治療。④對有神經系統症狀無典型COVID-19症狀但又高度疑似的患者,建議患者到發熱門診就診。⑤接診完後,嚴格按照防護用品穿脫程序脫防護裝備,禁止穿著防護裝備離開污染區,以避免各個分區的交叉污染。

神經科急診醫務人員

①醫生接診前先詢問患者及家屬14天內有無發熱、咽痛等肺炎相關症狀及有無與COVID-19確診或疑似患者接觸史。如有以上情況,應按照發熱門診的流程行卒中綠道/急診救治工作,收入感染科隔離病房。②接受溶栓、取栓患者,避免進入神經科病房監護室(NICU),在單間進行治療,醫護人員注意隔離防護,體溫檢測3天、血常規、肺CT和新型冠狀病毒核酸檢測結果陰性,排除感染才能進入多人病房。③要勞逸結合,避免熬夜和長時間工作等體力透支行為,適宜加強身體鍛鍊和營養支持。

病房診療活動建議

①嚴格門禁管理,減少留陪和探視,對進入人員測量體溫,所有患者和家屬佩戴一次性醫用口罩,以免交叉感染。②執行病房醫護及其他工作人員、患者和留陪家屬實時體溫通報制度,一旦有發熱人員,立即通知科室COVID-19防控小組。③一旦發現高度疑似患者,應立即安排院內COVID-19專家組會診,同時,安排其他患者和家屬、接觸的醫護人員隔離,並密切監測所有接觸者體溫及COVID-19相關症狀,疑似患者儘快轉到醫院隔離病房。④住院期間術前談話簽字,原則上由1名直系家屬前來醫院簽字;如為相對重大的決策,確需多名家屬參與,建議於病房外開放區域進行。談話醫生和家屬均佩戴外科口罩,保持1 m以上距離。

高度疑似和確診新冠肺炎患者神經介入治療

總體原則:①高度疑似和確診新冠肺炎患者,原則上不做神經介入擇期手術。②對疑似或確診新冠肺炎患者合併腦血管急危重症,如在院外發病,應轉運至當地衛健委指定的定點醫院進行治療。如已在院內就診,應及時隔離,固定專人處理,啟動院內會診。應充分權衡患者手術獲益,對重型和危重型新型冠狀病毒肺炎患者,原則上以治療肺炎為主。③如確實需介入治療,應在指定專用導管室進行手術,術後轉入指定的具有負壓隔離的監護室,進行單間隔離。並按國家規定儘快啟動病原學檢測流程,如排除新冠肺炎,可按常規處理。如確診應考慮轉運至當地衛健委指定醫院進行進一步治療。④對需行介入治療的疑似/確診新冠肺炎患者,手術知情同意書籤字原則上應由與患者無密切接觸史的家屬簽署。有密切接觸史的患者家屬可在隔離狀態下電話溝通並錄音作為憑證,無家屬者按常規流程上報醫務處備案。⑤對時間窗內的腦卒中患者推薦靜脈溶栓治療。

強化「三高」管理

降低腦血管疾病風險

高血壓、高血糖和高血脂是腦血管疾病的高危因素,這類患者除生活方式管理外,醫生應交待其居家期間嚴格、定期監測血壓、血糖,按時服藥,不擅自更改用藥時間和用量,不自行換藥或停藥。若必須就診,應做好自身防護,佩戴口罩,優先就近選擇社區醫院。

「ASA」(Antiplatelet—抗血小板藥物,Statin—他汀類藥物, Antihypertension—降壓藥物)是缺血性卒中二級預防策略的三大基石用藥,其中,他汀類藥物,例如循證醫學證據充分的阿托伐他汀已從即往治療高脂血症轉化為抗動脈粥樣硬化、穩定斑塊和逆轉斑塊作用,可廣泛應用於冠心病和卒中的預防治療中。

特殊時期,我國國家醫療保障局已實施「長處方」報銷政策,對高血壓、糖尿病等慢性病患者,經診治醫院醫生評估後,支持將處方用藥量放寬至3個月,保障了參保患者的長期用藥需求。

為減少患者去醫院就診增加交叉感染風險,醫生完成線下首診後,也可通過網際網路醫院平台,完成對患者智能且專業的一站式服務,包括線上複診、電話諮詢、智能隨訪、合作藥店取藥或送藥上門等,例如因數健康網際網路醫院。

此外,醫生可為患者開具處方,以便其在醫藥網絡平台購買藥物,例如京東健康自營藥房、美團(送藥上門模塊)、叮噹快藥、康愛多掌上藥店和健客網上藥店等。

結語

在嚴峻形勢下,有針對性地以科學的方式,更好地管理腦血管疾病患者,是當前工作的重點之一。相信,通過患者和醫務人員雙方的齊心協力,我們定能早日迎來防疫的拐點。

參考文獻:

[1] 神經病學專業防控新型冠狀病毒感染專家共識(第一版)

[2] 新型冠狀病毒感染的肺炎公眾防護指南,中國疾病預防控制中心

[3]神經介入專業防控新型冠狀病毒感染專家共識(第一版)

[4]腦血管外科專業防控新型冠狀病毒感染專家共識(第一版)

專家簡介

徐運教授,南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經科主任,主任醫師,教授、博士生導師。國務院政府特殊津貼專家。中國傑出神經內科醫師,江蘇省優秀醫學領軍人才,江蘇省醫學重點學科和臨床重點專科學科帶頭人,江蘇省有突出貢獻的中青年等等。江蘇省腦血管病診療中心主任,南京市神經精神病學臨床醫學中心主任、南京市神經病學轉化醫學研究中心主任。

現任中華醫學會神經病學分會常務委員,中國醫師協會神經內科醫師分會副會長,中國卒中學會常務理事,中國卒中學會轉化醫學分會主任委員,阿爾茨海默病防治協會神經認知專委會主任委員,中華醫學會神經病學分會腦血管病專業學組副組長,中國醫師協會腦血管病委員會副主任委員。

主持國家自然基金重點項目2項,科技部重大項目子課題1項,國家自然基金面上項目5項,部、省部級重點科研項目30多項。發表論文300餘篇, 通訊作者SCI論文131篇,總影響因子:531.274, H指數29。(PNAS,Mol Endocrinol, JCBFM,Stroke,Brain Behav Immun,Aging Cell,Mechanisms of Ageing and Development,J Neuroinflammation,Int J Neuropsychopharmacol等),發明專利10項。主編和參編論著12部,獲省部級科技進步獎5項。

(來源:《國際循環》編輯部)

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