編者按：亞太地區久負盛名的心血管介入大會Sing LIVE 2020會議於2020年1月15~17日在新加坡召開，歷史悠久的Sing LIVE創辦於1989年，由新加坡國家心臟中心主辦，每年一次已舉辦31年。新加坡是東西方國家的橋樑，掌握了解最新的世界心血管介入診療技術的資訊，可以看到最新的心臟介入治療的器械。會議邀請到日本、歐美最負盛名的心血管病介入專家到會，包括Etsuo Tsuchikane土金教授，Masahiko Ochiai洛合教授，以及亞太CTO俱樂部的主要成員。廣東省人民醫院心內科的張斌教授作為主席團成員和SingLive CTO Intervention主席團成員，從廣東省人民醫院轉播一台精彩的慢性閉塞病變（CTO）介入治療病例到新加坡主會場，展示了中國的高效CTO 經皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術。
廣東省人民醫院 張斌教授
手術演示的病例是既往一年內三次嘗試開通RCA CTO病變失敗的54歲患者，其中，最後一次正向PCI時出現了血管穿孔而停止手術。患者有糖尿病、高血壓等危險因素，左室射血分數（EF）為74%，腎功能正常。
冠狀動脈造影及CTO病變情況：左冠狀動脈系統無顯著狹窄。右冠狀動脈近端已置入支架；CTO位於右冠狀動脈的遠端，累及到後三叉；進入點明確；CTO段長大於20 mm；鈣化、無彎曲；但遠端登陸區小，直徑約1.5 mm。可見非常迂曲的CC 1級心外膜左房支的側支循環到左室後支；CC 0級室間隔側支循環到右冠狀動脈後降支（PDA）。（圖1,2,3,4）
圖1. 左前斜位：右冠開口和近端已置入支架，遠端閉塞
圖2. 左前斜位：對側造影提示PDA及PL細小
圖3. 右前斜加頭位：第一間隔支與前降支角度大
圖4. 右前斜加足位：第一間隔支靠近PDA段迂曲，連接部幾乎CC 0級
新加坡現場專家討論，絕大多數意見：由於正向失敗三次，並出現過穿孔的併發症，應首選策略是逆向PCI。但日本土金悅夫教授的意見是可先嘗試正向。
由於正向失敗三次，加上CTO遠端血管太小，術者認為正向成功率低。儘管逆向開通難度大，但結合廣東省人民醫院的CTO介入治療經驗，術者決定以逆向開通作為主要策略。
治療上穿刺股動脈和橈動脈。分別使用7F AL 0.75 和7F XB 3.5指引導管。由於右冠狀動脈近段已置入支架，直到開口以外2 mm，右冠狀動脈指引導管進入冠狀動脈十分困難，並同軸性差，為將來的治療帶來困難。正向引入Corsair 135和Pilot 150導絲，導絲進入內膜下後，啟動逆向PCI。
逆向PCI的第一步選擇介入治療的側支循環。由於心外膜支細小而又極度迂曲，穿孔風險極大。雖室間隔支同樣細小，第二第三室間隔支依稀看到遠端連接PDA，但第一室間隔支最大，加之PDA小，直徑約1.0 mm，故選擇第一室間隔支。從解剖結構來看，是從前降支和第一室間隔支角度非常大，手術中，Runthrough和Sion black導絲無法進入第一室間隔支。新加坡現場專家建議用雙腔微導管，有的醫生甚至建議用球囊擴張迂曲段，用於拉直迂曲段，利於導絲進入室間隔支。術者採用自己摸索的改良簡易反嚮導絲技術：在不退出雙腔微導管到體外的情況下，將雙腔微導管退到主動脈內，退出Sion black導絲到主動脈內，送入雙腔微導管，使Sion black在主動脈內折彎，然後，進入前降支遠端，回拉雙腔微導管，使Sion black進入第一室間隔，這種快速簡易反嚮導絲技術是第一次展示到國外。（圖5）
圖5. 右前斜加頭位：利用雙腔微導管，行簡易反嚮導絲技術，導絲進入第一室間隔支
進入室間隔支後，如何通過室間隔支是極大的考驗，由於正常的冠狀動脈造影無法顯示室間隔支的連接段，新加坡現場專家提問是否需超選擇造影。術者根據個人經驗回答了超選擇造影的優缺點。對室間隔支，超選擇造影能發現的側支循環，不一定容易通過，而不能發現的0級側支循環，也可能是輕易通過。而且超選擇造影有潛在可能引起室間隔支損傷。這次使用Sion black導絲通過0級側支循環，也是術者近年來探索的新方案（圖6,7）。使用Sion black導絲通過極度扭曲或0級的室間隔側支循環可能比普通Sion導絲成功率更高。使用0級室間隔側支循環作為介入治療逆向通道，存在非常大爭論，導絲衝浪技術也是，除中國醫生之外的亞太CTO俱樂部成員多數反對使用。但術者既往逆向PCI實踐中，20%~30%的室間隔側支循環為0級側支循環，安全性好，不容易出現心包填塞。
圖6. 右前斜加足位：Sion Black導絲通過室間隔側支循環
圖7. 左前斜加頭位：導絲通過側支循環
通過側支循環後，逆嚮導絲改為Pilot 200，以正嚮導絲和微導管為導向，直接通過CTO，再進入Guidezilla，使用Runthrough導絲正向穿入逆向微導管技術（Rendezvous）（圖8）,操縱導絲至左室後支最遠段，血管內超聲顯示右冠狀動脈分叉前直徑約3.0 mm，閉塞前約3.5 mm（圖9）。由於冠狀動脈造影顯示CTO血管非常細小，對側造影也無法良好顯示登陸區的情況。所以，正向送入雙腔微導管，使用側孔造影（圖10），結合血管內超聲和對側造影，確定支架置入的位置，分別置入Xience2.5/3.0/3.5×38 mm支架，血管內超聲指導下後擴張，最後右冠狀動脈血流好，分支無丟失，非常粗大右冠狀動脈（圖11）。
手術僅用一個多小時的時間，在轉播時間內結束手術。本次手術也體現出中國介入術者高效的技術風格，體現了ESC（效率、安全、經濟）理念。
圖8. 左前斜加頭位：正向Runthrough導絲在Guidezilla內穿入逆向微導管（Rendezvous技術）
圖9. 左前斜加頭位：血管內超聲檢查
圖10. 用雙腔微導管正向造影，顯示支架置入位置
圖11. 左前斜位：最後結果
專家簡介
張斌，廣東省人民醫院廣東省心血管病研究所心內科主任醫師、博士生導師。
美國心臟病學院Fellow（FACC），美國心血管造影與介入學會Fellow（FSCAI），廣東省醫師協會心臟重症分會主任委員，中國醫師協會心臟重症專業委員會常務委員，廣東省醫學會心血管病分會冠心病介入學組副組長，廣東省介入性心臟病學會冠心病介入分會副主任委員，廣東省中西醫結合學會心血管介入專業委員會副主任委員，中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組委員，中國海峽兩岸醫藥衛生交流協會心臟重症專業委員會副主任委員，廣東省醫院協會心血管介入管理專業委員會委員。衛生部心血管疾病介入診療培訓基地（冠心病介入治療）導師。擅長於疑難高危冠心病的介入治療，較早開展對冠狀動脈慢性閉塞病變的介入治療。曾多次被邀請到英國、瑞士、新加坡、阿聯等大會手術演示，以及赴東南亞、非洲手術教學。
（來源：《國際循環》編輯部）
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